Instrumental de  Cirugía Video Endoscópica

            La Óptica

            De Acceso

            De Disección

            De Presentación y/o Aprehensión

            De Separación

            De Extracción

            De Hemostasia

            De Lavado

            De Síntesis     

A Modo de Conclusión

Bibliografía

Sin duda la Cirugía Mínimamente Invasiva ( cirugía laparoscópica), ha desarrollado enormemente gracias al avance de la tecnología y de la ingeniería biomédica  que logró generar un arsenal del aparataje e instrumental necesario en laparoscopia constituyendo una nueva práctica quirúrgica diferente a la practica convencional de realizar las operaciones quirúrgicas a cielo abierto pero sustentándose en los mismos principios de la cirugía clásica.

Esta tecnología de cirugía videoendoscópico a permitido reemplazar la visión directa por el uso monitor, en las que se observan imágenes intraabdominal en forma nítida y las manos del cirujano son reemplazados por un sistemas de pinzas e instrumentos que se manejan extracorporeamente.

Por ello la Enfermera Instrumentadora debe conocer  sus principios de funcionamiento, diseño y usos de los equipos y las contraindicaciones de  los instrumentales para su manejo en forma óptima y los cuidados necesarios desde una visión gerencial en el acto quirúrgico como su cuidado ulterior durante los procesos de lavado y desinfección  y/o esterilización.

El  Laparoscopio que es un instrumental tubular rígido, dotado de un lente de aumento variable de 18x ó 20x utilizado para iluminar la cavidad abdominal o de la zona operatoria y recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video.

Existen distintos tipos de ópticas o laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan. En nuestro medio la óptica más utilizada es la de 10 mm y de 0° que proporciona una visión de tipo terminal, similar al ojo humano. Pero muchas veces disponer de ópticas de 30° es de mucha utilidad para dar un ángulo de visión que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la óptica  de 0°.  El laparoscopio  consta de un visor universal, la que se conecta a la cámara y el  conector para conectar el cable de luz fría.

El cable de Luz Fría es un sistema semi flexible, compuesto de fibras ópticas que trasmiten la luz de la fuente hasta la conexión con la óptica rígida. El extremo proximal se conecta a la fuente y el extremo distal se conecta a la óptica. Su longitud varía entre 180 y 300 cm, con un diámetro que varía de 3 mm a 10 mm. En cuanto a su flexibilidad viene determinada por el número y posición de sus fibras ópticas. De ahí que cualquier flexión forzada durante la utilización, transporte  y esterilización producirá ruptura de haces de fibra de vidrio con el consiguiente perdida de luz.

Definitivamente antes de iniciar la cirugía se inicia el montaje del sistema óptico con el cirujano, la  Enfermera circulante y la Instrumentadora.  

La cámara se introduce dentro de la manga de polietileno (la cual tiene un extremo abierto y otro cerrado ) de tal manera el ayudante sostiene el extremo cerrado de ella para recibir la cámara.

Una vez establecido el ensamblado se inicia establecer el balance de blancos antes del inicio de la operación enfocando a una gasa blanca para determinar el patrón definitivo de color blanco para toda la operación  en función de la fuente de luz.

Fibra optica

Conjunto de instrumentales que cumplen la función de punción – insuflación.

Básicamente esta conformado por la aguja de Veress para conseguir el neumoperitoneo y los trócares para la practica de Laparoscopía con llave de luer look, así el tubo de silicona que puede ser con válvula de seguridad o sin ella.

Aguja de Veress Descartable ( Surgineedle)

Aguja de Veress Reusable

La aguja de Veress esta provista de un sistema retráctil que protege el bisel una vez en el interior de la cavidad peritoneal de manera que no lesiona las vísceras abdominales en los movimientos que se ejecutan mientras dure la insuflación.

El trocar de Hasson es un sistema intermedia entre la aguja de Veress y los trócares de laparoscopia. Su principal característica es romo, lo que obliga hacer una pequeña incisión (2 –3 cm) para colocarlo bajo visión directa con la finalidad de evitar  posibles lesiones. Una vez dentro de la cavidad abdominal  se fija mediante puntos para evitar su fuga de gas y se procede a la insuflación y luego se introduce en el laparoscopio.

Los trócares se insertan previa tracción de la pared abdominal hacia arriba (1er trócar) con movimientos rotatorios de la mano hasta lograr la activación del vástago retráctil en las zonas previamente previstas según el  tipo de cirugía, para lo cual se hace una incisión previa. Una vez dentro se retira el punzón quedando solamente la camiseta para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal como canales de trabajo por los cuales se introducen los distintos tipos de instrumental. Existen en el mercado trócares metálicos muchos provistos de una válvula de pistón similar a una trompeta, lo cual se apertura apretando el pistón permitiendo desplazar el instrumento  y otros de uso multifuncional muy fáciles de manejar con punta cónica o piramidal.

Respecto a los trocares descartables tienen un dispositivo de plástico de seguridad que se acciona cuando el punzón metálico atraviesa el peritoneo cubriéndolas y además lleva un doble sistema valvular.

VersaPort Trocars (10-5 mm & 12-5mm)  

BLUNTPORT 12 mm (Hasson Type     Cannula)

Los trócares son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo a través de los cuales se introducen los distintos instrumentos quirúrgicos. Un trocar cualquier presenta  un punzón que tiene una punta cortante con un mecanismo de seguridad que consiste en una funda retráctil que envuelve el trocar protegiendo su punta una vez que haya vencido la resistencia de los tejidos que se atraviesa y una camiseta o vaina provista de una válvula que impide el escape de gas del abdomen y través de los cuales se introduce el instrumental respectivo para la operación.

Los trocares pueden ser de 5, 10, 12, 22 y 33 mm de diámetro interno, requiriendo los más grandes de un reductor para utilizar instrumental variado sin perdida de CO₂ .

Los reductores son elementos que permiten menguar el diámetro de los instrumentales

durante el uso de instrumental de menor calibre. Dada  la variedad existentes en el mercado es importante asegurarse de un reductor adecuado a la vaina y al instrumental que se va introducir por él. En el mercado existe el Reductor Universal (Seal Up) para ser usado hasta con un Surgiport de 12 mm. Reduce de 12 mm a 4 mm

Son instrumentos que permiten la separación de tejidos e identificación de las estructuras sobre las que el cirujano actúa a fin de extirpar o sincellamente haciendo una reparación para controlar el defecto. Los instrumentos propiamente dichos son el bisturí eléctrico, tijeras, las pinzas y entre otros.

El electrobisturí monopolar actualmente permite controlar en forma adecuado la  acción disectora, de tal manera logra una acción de corte que al mismo tiempo se puede mantener  el campo operatorio más limpio gracias a la acción hemostática. Este es un instrumento aislado provisto en su extremo distal de un elemento metálico con diversos grados de angulacion y dorso romo lo que posibilita su uso como disector. El Hook permite tomar tejidos para coagular. Por la terminación de sus electrodos puede ser forma de bola (coagula), paleta (disección y coagulación), en punta (disección de ovario poliquístico) y forma de gancho que permite traccionar al tejido / estructura a coagular y lo aleja  de otras superficies evitando así el contacto inadvertido por la visión bidimensional  con otros órganos vecinos.

Electro de Disección y Coagulación Tipo de Hook

Cable de conexión monopolar de Electrodo de Hook

Electrodo de Coagulación Bipolar

Cable de conexión de Electrodo Bipolar

Cuerpo para Montaje de Diferentes Pinzas Endoscópicas

Sistema Crick Light

Las tijeras son otro instrumental disectora en la cirugía videoendoscópica, de tamaño pequeño y mantenimiento del filo en perfectas condiciones. Las tijeras pueden presentar una sola rama o ambas ramas que se abren cuyas terminaciones son algo curvadas. Existe una distancia de 25 – 30 cm entre el mando  y el filo de las tijeras. Otro detalle importante presenta acoplamiento para la corriente monopolar.

Es importante precisar  que la elección de instrumentos cortantes a utilizar durante la cirugía va depender de cada circunstancia particular y la experiencia del cirujano.

Tijera Laparoscópica Metzembaum

Tijera Laparoscópica para cortar adherencias

Pinzas Laparoscópicas Grasper

Maryiland

Las pinzas disectoras pueden ser curvas o rectas como sucede en el caso de kelly, grasper, maryland, etc dotados con un sistema Crick Light. Su diámetro del instrumental oscila de 5 mm, 10 mm y de 3x2 mm. Su longitud varía de 30 – 36 mm, siendo promedio de 33 mm. Las pinzas tienen un sistema que le han puesto material negro pegado al instrumento para evitar el reflejo con la luz del laparoscopio.

• Endo grasp es una pinza de agarre para tracción con un eje giratorio de 360°, de color oscuro en el cuerpo y con un sistema de cremallera automática.

• Endo clinch, pinza con dientes para tracción con las mismas características que el endo grasp, presenta de diámetro 5 mm.

• Endo dissect (maryland) es una pinza disectora propiamente dicha con un eje giratorio de 360°, con conexión para electrobisturí monopolar que incluye un sistema oscuro en el cuerpo para evitar el reflejo de luz.

1 TEP USSC Disposable Set ( 1 distension balloon trocar, 1 structural trocar, 1 pump)

Dolphin Nose Grasper (Atraumatic)

Grasper, Maryland y endoclinch

Endobowel Clamp

Presentación del foco operatorio

En el contexto de laparoscopia la retracción de las vísceras para la exposición del campo operatorio es muy limitado que en la cirugía convencional, de ahí es necesario la utilización de instrumentos  de retracción para lograr una buena exposición. Por ejemplo en cirugía esofagástrico el separador de abanico que permite levantar el hígado.

En este grupo de instrumental laparoscópico es el endo retract separador de abanico, articulable hasta 65° en forma de una mano, con diámetro de 10 mm.

Endoretract Maxi 10 mm  

Endoretract  II 10 mm

Interchangeable Hook

• Metodos Directos.

  • Ligaduras. De diverso longitud, para su aplicación viene con dispensadores individuales, recomendados para casos específicos.

  • Clips de titanio. Elementos totalmente inertes y que no interfieren con las técnicas exploratorias. Se disponen en el mercado clip M, ML y L, siendo los mas utilizados son los médium – large.  Los clips se aplican con la clipadora de 10 mm diámetro, provista de un vástago que permite girar de la pinza según necesidad del operador.

• Metodos Indirectos. Uso de equipos biomédicos diatérmicos.

  • Monopolar. La corriente monopolar tiene mayor amplitud y profundidad de acción lesiva por el paso de la corriente por zonas alejadas del campo de visión del equipo quirúrgico de donde se produce su uso de hemostasia y corte. Es importante precisar que este sistema de corriente monopolar desprende humo durante su uso, si actúa sobre soluciones iónicas produce un sinergismo de capacidad conductora de electricidad comportándose como una cámara de Faraday permitiendo el paso de la corriente por otras zonas alejadas de la zona de trabajo.

  • Bipolar. Actúa la corriente eléctrica entre las dos ramas del instrumental evitándose el circuito anómalo del monopolar

Para extraer una pieza  al concluirla cirugía se disponen de 3 metodos:  

• Por Incisiones Abdominales.  Apertura incisional pequeña creando una vía de extracción amplia por donde se extraerá la pieza de gran tamaño. Generalmente se practica a nivel de cicatriz umbilical por donde se insertó el laparoscopio.

• Por Vainas del Trocar. Por este medio se extrae la pieza o vaciamiento por aspiración, como por ejemplo de cálculos biliares, etc.

La cirugía laparoscopica de por sí requiere de un campo operatorio totalmente limpio porque cantidades mínimas de líquido acumulado dificultan el desarrollo de la operación o sencillamente la sangre absorbe la luz oscureciendo el campo operatorio.

El aspirador – irrigador, instrumental endoscópico muy útil para la aspiración de pequeños coágulos y eyección de suero salino fisiológico para diluir  y arrastrar los restos de tejidos y coágulos sanguíneos  acumulados.

Todo procedimiento quirúrgico por más inocuo siempre presenta detritus propias de la cirugía ( sangre, tejidos, coágulos sanguíneos, residuos de electrocoagulación, etc) que es necesario eliminar de la zona operatoria porque en larga data se convierte en cuerpos extraños productores de complicaciones postoperatorias ( adherencias).

Cánula de Succión e Irrigación

Tornera de 2 Vías  

El Endostitch

ENDOHERNIA Stapler

En el caso anterior la sutura es de tipo manual y en cambio en el 2do caso es mecánica y autosutura.

Nudos

·         Intracorpóreos tamaño del hilo 10 – 15 cm va a  depender del cirujano  no del tipo de cirugía.

·        Extracorpóreos tamaño del hilo 75 cm

La incorporación de nudos en Cirugía laparoscópica se realiza con empujadores de nudos ( endo slide) para lograr la hemostasia manual.

Ligaduras

Las ligaduras endoscópicas es un sistema de lazo listo para su uso, que ingresa por la camiseta de un trocar de 5mm. Las ligaduras pueden ser absorbibles (  polysorb, biosyn, etc) y no absorbibles como surgidac.

Sutura Semiautomática

·        Endostitch. Instrumento de sutura endoscópica que ingresa por un Surgiport de 10 mm Tiene una aguja al medio del que sale un hilo, se tiene que comparar con sus agujas por que otras agujas no le hacen. Presenta suturas absorbibles (polysorb 0, 2/0 y 3/0) y sutura no absorbibles (surgidac 0 y 2/0).

·        Agrafe tipo de cola de chancho, también hay flexibles. Pueden llegar a sustituir en algunos casos a los puntos de sutura y son muy prácticos por su rapidez en zonas de difícil acceso para el instrumental laparoscópico. Dentro de ello es el protack (aplicador de grapas para fijar mallas de Marlex) y el  endo universal, instrumento endoscópico para fijar mallas polipropileno, articulable en 20°, 45° y 65°.

PROTACK (30 tacks) Instrument

ENDOGIA II  12 mm y Cartuchos Recargables

Suturas Mecánicas  

Ideal para intestino, vasos grandes, esplenectomía. Longitud, tamaño, cantidad de tejidos que tomara entre sus dos mandíbulas.                        30 mm  -  3 cm

                                         45 mm  -  4.5 cm

Profundidad, Tamaño de grapas  Tipo de Cirugía    Tipo de Tejido

Verde               4.8 mm             Abierto             Para tejido grueso

                        2.0 mm             Cerrado            Estomago ( Hulk)

Azul                 3.5 mm             Abierto             Para tejido delgado

                        1.5 mm             Cerrado            Duodeno ( pitufo)

Blanca              2.5 mm             Abierto             Para tejido vascular

                        1.0 mm             Cerrado

Las suturas mecánicas presentan el  mango dotado de un sistema de seguridad que permiten abrir las mandíbulas del instrumento cuando sea absolutamente necesario. De igual forma tiene un sistema giratorio

La ENDO GIA es un instrumento recargable de sutura y corte que coloca 6 líneas de grapas alternadas y una cuchilla que corta en medio. Presenta un sistema de seguridad  autobloqueante que se activa una vez realizado disparo. Trabaja con Trocar de 12 mm. De acuerdo al tejido empleado variará las grapas.

§         Blanco    Tejido muy delgado

§         Azul       Tej. delgado 

§         Verde     Tej. Grueso  

Este material se emplea en operaciones de vagotomía troncal anterior yposterior,

gastroenterostomía  billroth II y antrectomía, etc. Tenemos Endo gia II 45/12,

Endo gia 30/12 y Powered Endo gia 60/15.

Portaaguja laparoscópica de  Koh  

Instrumental Quirúrgico Video Endoscópico Reusable

Instrumental Quirúrgico Video Endoscópico Descartable

Probablemente ningún otro progreso ha causado tanto impacto en la comunidad quirúrgica como el advenimiento de la cirugía video endoscópica respecto a  la cirugía convencional. Todo  este cambio revolucionario ha sido posible gracias al desarrollo de la tecnología endoscópica, arsenal de instrumental laparoscópico, innovación de técnica quirúrgica mínimamente invasiva, perfeccionamiento de instrumental y equipos ópticos, particularmente el perfeccionamiento y entrenamiento sufrido del recurso humano ( cirujanos, ayudantes, anestesista, enfermeros instrumentista y circulante) han dado particular forma de dar fluidez y continuidad al acto quirúrgico y dar el éxito del procedimiento y seguridad al paciente  dentro de esta nueva tecnología.

Dado la particularidad del tema abordado, del abanico de instrumentales ópticos, punción – insuflación, del acceso, disección, hemostasia, de separación, de sutura, de lavado y de extracción que hacen posible la cirugía no podría conducir al éxito,  si en ella no interviene la gestión del enfermero instrumentista desde la selección y clasificación del instrumental por tipo de cirugía, el proceso de desinfección de alto nivel, el lavado y enjuague – secado del mismo, la organización del instrumental para realizar la cirugía laparoscopica en la mesa de mayo y triangular sino conocer las características y aplicaciones del instrumental y equipos desde la perspectiva de ventajas y limitaciones, definitivamente sin la consideración necesaria expondríamos a un riesgo frontal de complicaciones  al usuario y se perdería los logros obtenidos frente la cirugía convencional.

Por estas razones, en vista que en la cirugía laparoscopica se utiliza instrumental muy especifico, por ser de precisión y de requerimiento de un cuidado especial hace que el enfermero se convierta en pieza clave dentro de la arsenalería quirúrgica. El enfermero profesional creo deberá prepararse para asistir a una verdadera revolución en instrumental  en cirugía video endoscópica porque el desarrollo acelerado de nuevos chips procesadores computacionales, con altas velocidades de proceso, nuevos sistemas de gran capacidad de almacenamiento y de entrega de información mediante visores ultralivianos va cambiar espectacularmente la presentación actual porque gracias a la nueva tecnología microminiaturización, robótica, computación y la realidad virtual va permitir  el desarrollo de la cirugía virtual ( tele cirugía).

Considero que esta presentación temática no cubre la integralidad de la caracterización y clasificación del instrumental de cirugía video endoscópico que es un arsenal enorme, solo pretende encaminar al enfermero quirofanista que recién se inicia a incursionar en Cirugía Laparoscópica (CIM) dentro de la especialidad de Enfermería en Centro Quirúrgico

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