RESTAURAR LA VOLEMIA Y LA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXÍGENO DE FORMA INMEDIATA.
Material Enviado por Dr. Ramón Perdomo < perdo@infomed.sld.cu > - Dr. Luis Higgins < higgins@anestesia.com.mx >
Wed, 18 Aug 2004 23:20:00 –0400
Recuperación de la Volemia y la Capacidad Transportadora de Oxígeno
* Problema Clínico: Reponer la Pérdida de Sangre
La
hipovolemia secundaria al secuestro de líquido en el área traumática o
a la pérdida de sangre a través de una lesión provoca, en
primer lugar, una disminución del retorno venoso y una caída del débito
cardíaco. La secreción de catecolaminas, en respuesta al trauma y a la
hipovolemia, aumenta la frecuencia cardíaca, mejora la contractilidad
miocárdica y restablece el débito, manteniendo la presión arterial
gracias a una mayor vasoconstricción.
En
la medida que la hipovolemia empeora, el flujo sanguíneo hacia
el riñón, la piel y los órganos gastrointestinales disminuye a fin de
asegurar el aporte de O2 a los órganos vitales, corazón y cerebro.
La
hipoxia celular a nivel de los órganos mal perfundidos
va a provocar una falla en la bomba sodio - potasio de la membrana
celular, con pasada de líquido desde el intravascular al intracelular.
Las
células hipóxicas perderán su ATP generándose una acidosis
láctica, cuyo daño tisular originará
la liberación de substancias vasoactivas (interleukinas,
prostaglandinas, factores depresores miocárdicos) que
son a su vez citotóxicas y responsables del sindrome
de distress respiratorio.
Si
el número de células dañadas es importante, son los órganos enteros
que resultan dañados. Así tendremos una insuficiencia renal, una
insuficiencia hepática o una coagulopatía.
El
principal objetivo de la fluídoterapia es el de restablecer el aporte de
oxígeno a los tejidos con el fin de proteger la función de los órganos
mayores. Así, la terapia no será exitosa si no se logra mantener la
tensión arterial de oxígeno y la concentración de la hemoglobina a
niveles óptimos.
La
primera prioridad en la restauración de la volemia es de mantener
una presión arterial que asegure un flujo sanguíneo normal al cerebro y
al corazón. El primero depende de la diferencia entre la
presión arterial media y la presión intracraneana. El flujo coronario
depende de la diferencia entre la presión arterial diástolica y la presión
de fin de diástole.
Es
de suma importancia restablecer la presión diastólica para mantener el
flujo sanguíneo al miocardio. Por
lo menos dos gruesas vías periféricas
deben ser colocadas para asegurar una rápida infusión. Un
catéter venoso central, para monitoreo de la presión venosa central
(PVC), puede ser colocado más tardíamente o inmediatamente después
de recuperados los signos vitales del paciente.
El segundo objetivo de la fluidoterapia es restablecer
el flujo sanguíneo en los órganos que están aún con un
aporte bajo de oxígeno: el riñón, el tracto gastrointestinal y la piel.
Desafortunadamente,
el flujo sanguíneo hacia esos órganos puede continuar deficitario aún
cuando la presión arterial se haya restablecido arriesgándose una
insuficiencia renal, una insuficiencia hepática o una falla orgánica múltiple.
SE DEBE RECUPERAR LA VOLEMIA Y LA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENO DE FORMA INMEDIATA
Un
estado hipovolémico prolongado
conlleva una alta mortalidad debida
al fracaso multiorgánico y la coagulación intravascular diseminada
(CID). El fluido ideal para restaurar la volemia ha sido objeto de
controversia durante décadas. Los estudios existentes sobre el uso de
soluciones hipertónicas no son concluyentes, y las soluciones coloidales
y la albúmina no parecen tener ninguna ventaja, a tenor de las
recomendaciones de los últimos metaanálisis y GPC sobre esta cuestión ;
por ello, lo más eficaz y con una mejor relación coste-efectividad
parece ser el uso de soluciones electrolíticas isotónicas (Ringer
lactato y salino isotónico).
Este tipo de soluciones favorecen la expansión intravascular y, posteriormente, estabilizan el volumen venoso, reemplazando los líquidos intersticiales y del espacio intracelular que se han perdido. Aunque el salino isotónico restituye de forma satisfactoria el volumen en los pacientes con grandes hemorragias, puede causar una acidosis hiperclorémica, riesgo que aumenta si la función renal se encuentra alterada, por lo que es preferible emplear Ringer lactato.
Habitualmente se requieren al menos tres volúmenes de cristaloides por cada volumen estimado de pérdida sanguínea . En la mayoría de los casos, la infusión de 2 a 3 litros entre 10 y 30 min debe producir una adecuada restauración de volumen como resultado de su gran espacio de distribución. No obstante, si la presión venosa no mejora después de la infusión de 2 l de cristaloides puede ser que la pérdida sea mayor de 1,5 l, que la hemorragia esté aún activa o, de forma alternativa, que la causa del choque no sea la hipovolemia .
Además
de restaurar de la volemia, existen dos medidas complementarias de gran
importancia, como la prevención de la hipotermia
del paciente para evitar sus efectos negativos sobre la hemostasia, y la
estrecha monitorización de las constantes hemodinámicas, que servirá de
guía para la indicación de componentes sanguíneos .
El problema clínico: reponer la pérdida
de sangre.
La
pérdida masiva de sangre se define como la pérdida de una volemia
completa (el volumen sanguíneo es, aproximadamente, un 7% del peso
corporal ideal) en un período de 24 h. También se ha definido, en términos
de velocidad de hemorragia, como la pérdida de más del 50% del volumen
sanguíneo en 3 h o 150 ml/min19 . Estas definiciones subrayan la
importancia de reconocer de forma precoz
la hemorragia , así como la necesidad de actuar de forma efectiva para
prevenir el choque y sus consecuencias. Por ello, las prioridades del
tratamiento deben ser: a) restaurar el
volumen sanguíneo para mantener la perfusión y oxigenación tisular,
y b) conseguir la hemostasia mediante el tratamiento quirúrgico de la
hemorragia, y prevenir y corregir la coagulopatía mediante el uso
juicioso de sangre y derivados.
Para tratar con éxito a estos pacientes es necesaria una actuación rápida y coordinada entre los distintos especialistas que toman parte en el tratamiento anestesiólogos, cirujanos, , laboratorio, banco de sangre), y uno de ellos debe actuar necesariamente como coordinador y desempeñar las funciones de enlace, comunicación y documentación del proceso.
Como se puede apreciar, se trata de pacientes con un proceso patológico complejo y de alto riesgo, por lo que las maniobras terapéuticas deben aplicarse de forma rápida y coordinada.
Manuel García y colabs.Guías para la reposición de las pérdidas sanguíneas en cirugía abdominal de urgenciaAgosto 2003. Volumen 74 - Número 02 p. 62 - 68
Schierthout
G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: systematic review of randomised trials. BMJ
1998;316:961-4.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Course Manual.
Chicago: American College of Surgeons, 1997; p. 103-12.
Hewitt PE, Machin SJ. Massive blood transfusion. En:
Contreras M, editor. ABC of transfusion. London: BMJ publishing, 1992:
Fakhry SM, Sheldon GF. Massive transfusion in the surgical patient. En:
Jeffries LC, Brecher ME, editors. Massive transfusion. Bethesda: American
Association of Blood Banks, 1994.
Nathens AB, Maier RV. Shock and resuscitation. En: Norton JA, Bollingor
RR, Chang HE, Bowry SF, Malvihill SS, Pass HI, et al, editors. Surgery.
Basic science and clinical evidence. New York, Berlin, Heidelberg:
Springer-Verlag 2000; p. 259-75.
Dutkey PA, Stevens SL, Maull KI. Factors affecting rapid fluid
resuscitation with large-bore introducer catheters. J Trauma
1989;29:856-60.
Nathens AB, Maier RV. Shock and resuscitation. En: Norton JA, Bollingor RR, Chang HE, Bowry SF, Malvihill SS, Pass HI, et al, editors. Surgery. Basic science and clinical evidence. New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag 2000; p. 259-75.
Material Publicado el 20 de Diciembre del 2004
