ESTUDIO DEL NIVEL DE RUIDO SOPORTADO POR LOS ANESTESIÓLOGOS EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
Rev. Arg. Anest. 1998; 56: 3: 147-153 - Art. de Investigación
Dres. Alberto Llorente de la Fuente y Carmen Giménez García
Material Enviado por Dr Ramón Perdomo < perdo@infomed.sld.cu > Sun, 25 Apr 2004 21:22:37 -0400
La
actividad laboral de los anestesiólogos conlleva la exposición a una
serie de riesgos de muy variable procedencia: numerosos agentes físicos
(electricidad o radiaciones ionizantes)1,
químicos (inhalación de agentes anestésicos como contaminantes
ambientales)2,
o biológicos (VHB, VHC, VIH, etc)3,4
han demostrado su capacidad lesiva y han sido ampliamente estudiados en su
relación con la práctica anestesiológica.
Sin embargo no se conocen tan certeramente los efectos deletéreos que puede sufrir el anestesiólogo como consecuencia del nivel de ruido existente en su entorno laboral, básicamente el Area Quirúrgica. La exposición al ruido es lesiva tanto en su forma aguda (barotrauma auditivo) como crónica, y en este sentido se acepta que todo ruido por encima de 90-100 decibeles (dB) si es continuo, o de más de 130 dB si es intermitente, es traumatizante para el órgano de Corti, produciendo sordera profesional, y se va generalizando el criterio de que ruidos de menor intensidad pueden generar traumas acústicos cuyas repercusiones sobre el nivel auditivo del trabajador expuesto han sido ya demostradas5. Además, el trabajar en un ambiente excesivamente ruidoso puede generar una serie de perjuicios, no valorables desde el punto de vista laboral por no estar dentro de los límites considerados peligrosos por la ley o que ni siquiera tienen una repercusión audiométrica6, pero que conllevan una elevación del nivel de estrés que sufre el trabajador, lo cual puede interferir en su capacidad de concentración, incrementar su fatiga y, en definitiva, dificultar el cumplimiento de su función7.
Este
trabajo pretende medir el nivel de ruido soportado por los anestesiólogos
en el Area Quirúrgica de nuestro Hospital durante su jornada laboral
habitual, así como identificar las fuentes principales de ruido en dicho
medio y valorar el grado de incomodidad que éste genera en la práctica
diaria de nuestra especialidad, discutiendo posteriormente las medidas que
deberemos tomar para evitar la excesiva exposición al ruido.
material
y métodos
Hemos
utilizado para hacer las mediciones de ruido un dosímetro (Quest-Electronic
micro 14 Bruel-Kjaer 4428®), calibrado al efecto según las normas CEI
651 y CEI 804 (tipo 2), colocando el micrófono a 10 cm del oído del
anestesiólogo portador, fijándolo en la parte posterior del cuello del
pijama. A lo largo de la captación sonométrica, mientras duró el
estudio, el personal de quirófano desconocía que se estaban efectuando
mediciones sobre el nivel de ruido. La obtención de datos se realizó de
la siguiente manera:
1. Ruidos Aislados: En un ambiente sin ruido (quirófano vacío, sin actividad y con aire acondicionado apagado) se realizaron 10 mediciones de cada fuente de ruido con la función «Pico Máximo» (P. Máx.) del dosímetro, con objeto de averiguar los dB que producen los ruidos considerados aisladamente, sin sumación entre ellos o con el ruido ambiental. La función «Pico Máximo» elige el máximo nivel de ruido registrado para cada experiencia sonora de manera individual.
2. Nivel Sonoro: En un ambiente de quirófano con su actividad asistencial habitual, se identificaron una serie de fuentes de ruido y se midieron con el dosímetro en función «Nivel Sonoro», es decir, el nivel de ruido no como medida aislada sino como sumación de este ruido al ambiental. Se efectuaron 10 mediciones para cada ruido estudiado.
3.
Nivel Continuo Equivalente: Con la función «Nivel Continuo
Equivalente» del dosímetro (L Aeq), se midió dicho parámetro durante
la actividad laboral habitual de 10 especialistas en anestesiología
durante su jornada laboral en quirófanos de diferentes especialistas quirúrgicas,
para poder calcular el «Nivel Diario Equivalente» (L-Aeq, d) de ruido en
quirófanos de diferentes especialidades. Para realizar este cálculo, se
tuvo en cuenta igualmente la duración de la jornada de dichos
especialistas, dado que este parámetro debe sufrir una corrección
respecto al tiempo diario de exposición, según la fórmula L. Aeq, d
= L. Aeq + 10 109 T/8, siendo T el tiempo de exposición en
horas/día.
Con la misma función, y durante dos semanas, un anestesiólogo llevó el dosímetro de manera continuada en los diversos quirófanos que le fueron asignados durante ese período de tiempo, con objeto de poder determinar el «Nivel Semanal Equivalente», (L. Aeq,s), teniendo en cuenta que durante la primera semana efectuó su trabajo en un área quirúrgica compuesta por 7 quirófanos de distribución horizontal y durante la segunda lo hizo en un área compuesta por 8 quirófanos distribuidos verticalmente en grupos de dos.
4.
Evaluación del estrés acústico: Con un sonómetro integrador Bruel-Kjaer
2231®, analizador de bandas de octava, se obtuvieron los niveles
integrando en cada una de las frecuencias, durante aproximadamente tres
minutos, la respuesta del nivel de ruido existente en el puesto y el valor
del Nivel de Presión Sonora en decibeles planos. Se obtuvieron así los
espectros correspondientes para las dos áreas quirúrgicas diferentes
antedichas durante un tiempo de un anestesista/semana en cada una de
ellas.
En la tabla I se muestran los resultados de la medición de ruidos aislados con la función del dosímetro «Pico Máximo». No se detectaron en ningún momento ruidos superiores a los 140 dB que marca la ley como límite para establecer medidas de protección de trauma acústico, si bien se aprecian una serie de ruidos de bastante intensidad, correspondientes básicamente a los golpes y caídas de objetos.
En la tabla II se aprecian los valores obtenidos con la función «Nivel sonoro» del dosímetro, en el curso de intervenciones quirúrgicas habituales, teniendo en cuenta el ruido de base y la sumación de ruidos. Igualmente, no se superó en ningún momento los 140 dB (A) considerados de riesgo laboral por la ley, pero se encuentran ruidos de gran intensidad, protagonizados igualmente por los golpes y caídas de objetos, aunque adquieren importancia también como fuente de ruido intenso los artilugios mecánicos utilizados en traumatología.
Los Niveles Diarios Equivalentes y los Niveles Semanales Equivalentes para cada una de las Areas Quirúrgicas (horizontal y vertical) aparecen reflejados en la tabla III junto con el P Máx encontrado en cada uno de los quirófanos estudiados. El área horizontal muestra un Nivel Semanal Equivalente de 73,6 dB, bastante superior (recuérdese que la escala de dB es logarítmica) que el encontrado en el área vertical. No se superaron en ninguna de estas áreas los 80 dB. El quirófano con mayor Nivel Diario Equivalente de ruido es el de Urología (76,34 dB).
La distribución por octavas de los ruidos que perturban el trabajo del anestesiólogo se representa en la figura 1. Se estudió el Indice de Malestar de Exposición al ruido llevando los valores obtenidos a la escala propuesta por Wisner (tabla IV). Podemos observar que las frecuencias intermedias (200 ~ 1.000 Hz) se sitúan en la zona 2 de Wisner, en tanto que las frecuencias más altas alcanzan la zona 3; esto ocurre de manera paralela en las dos Areas Quirúrgicas.
La
concepción ideal del ambiente laboral debe ser tal que los elementos físicos,
químicos, biológicos, sociales y culturales que rodeen a una persona en
el interior de un espacio de trabajo no perturben la salud de dicha
persona ni su capacidad para efectuar correctamente la labor que tiene
asignada;
en la actualidad el concepto de Salud
Laboral implica que el trabajador no sólo debe de «estar
bien» sino que tiene que «sentirse bien».
Uno
de los factores que merece ser considerado como un importante elemento
perturbador o incluso patógeno en el ámbito de un quirófano es la
exposición al ruido, que a nuestro juicio no ha recibido toda la atención
que merece como fuente hipotética de enfermedad o fuente evidente de
incomodidad desde el punto de vista del anestesiólogo que realiza su
tarea diaria dentro de un quirófano.
La legislación vigente en España8 referente a la protección del trabajador frente a los riesgos derivados de la exposición al ruido impone la realización de revisiones audiométricas periódicas (como mínimo anuales) en los puestos de trabajo en los que se superen los 140 decibeles (dB) de Nivel Pico (P. Máx) o los 85 dB de Nivel Diario Equivalente y cada tres años si éste último es mayor de 80 dB. Nosotros no hemos encontrado niveles de esta magnitud a lo largo de nuestra investigación. Sin embargo, los programas de revisiones periódicas realizados sólo a los trabajadores que cumplen estos requisitos preestablecidos de exposición al ruido han sido duramente criticados, puesto que parecen básicamente diseñados para detectar el desarrollo de patología auditiva, en tanto que legislaciones más avanzadas ya están proponiendo programas para prevenir la pérdida de audición en lugar de para detectar a los individuos afectados por ella9. Además, un reciente estudio de la Draft American National Standard encuentra que estos valores antedichos excluyen a muchos trabajadores, considerados «de riesgo», de los programas de prevención10, al considerar que el valor de 80 dB debería ser rebajado a 75 dB o incluso menos11. Nótese que niveles de ruido cercanos a estos últimos han sido detectados en los quirófanos del Area Horizontal de nuestro Hospital (76,34 dB en el quirófano de Urología).
La
clínica de la sordera profesional producida por exposición prolongada al
ruido incluye un déficit de audición típicamente localizado alrededor
de los 4.000 Hz, que suele ser progresivo y habitualmente bilateral y
puede asociarse con acúfenos y tinnitus12,
aunque se han descrito en traumatólogos sometidos a exposiciones
prolongadas a ruido en quirófano, déficits situados en torno a los 6.000
Hz13
o sorderas unilaterales en dentistas, producidas por exposición
profesional14.
La exposición aguda a ruidos de gran intensidad puede provocar asimismo
sordera progresiva, igualmente de origen coclear, aunque este tipo de
evolución del daño por exposición aguda al ruido es menos frecuente15,16.
Como regla general, se acepta que la exposición prolongada a 85 dB
produciría pérdidas ligeras de audición, que a 90 dB el déficit sería
moderado y exposiciones a más de 95 dB serían responsables de
disminuciones severas de la audición. En cualquier caso, la sordera que
produce la exposición crónica al ruido está modulada por la
sensibilidad individual, identificándose factores genéticos y otros,
como la edad o la diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), que
sensibilizan para que unos niveles determinados de ruido produzcan mayor o
menor pérdida auditiva17;
otros elementos ototóxicos pueden tener efecto sumatorio con la exposición
al ruido y potenciar el efecto deletéreo de éste, como la exposición a
solventes orgánicos (tolueno) y los antibióticos aminoglucósidos18.
Al igual que la sensibilidad para la pérdida de audición inducida por el
ruido, ciertos tipos de reacciones fisiológicas
de respuesta al estrés sonoro (incremento de la Tensión
Arterial, cambios cardiovasculares, etc.) pueden estar genéticamente
determinadas19.
Los
déficits audiométricos inducidos por la exposición al ruido no tienen
tratamiento específico, salvo retirar al sujeto del ambiente lesivo, lo
cual en el mejor de los casos sólo conseguiría frenar la progresión de
la sordera en casos de exposición crónica; en algunos déficits por
exposición aguda se han logrado recuperaciones parciales manteniendo al
paciente durante tres semanas en ambientes con menos de 70 dB20.
Estudios
realizados en ámbito hospitalario han demostrado que en las oficinas se
alcanzan los 75 dB, en el laboratorio los 84 dB y en las plantas de
hospitalización unos 70 dB. No hay datos de los niveles diarios
equivalentes de ruido habituales en los quirófanos, pero un estudio
realizado en estas dependencias mostró que las fuentes de ruido y los P Máx
alcanzados son similares a los encontrados por nosotros21.
Un
dato interesante que detecta nuestro estudio es que el Nivel de Ruido
Semanal Equivalente es mayor para el anestesiólogo que trabaja en el Area
Quirúrgica horizontal que para aquel que lo hace en el área de
distribución vertical; dado que los P Máx. observados no son tan
diferentes entre ambas áreas, puede inferirse que esto es debido a un
nivel basal de ruido ambiental superior en el área horizontal, lo cual es
coherente con otros estudios que muestran una relación directa entre el
ruido y la cantidad de personas presentes en un medio laboral22.
El hecho que en la mencionada área horizontal, el quirófano de Urología
sea el que presenta un Nivel Diario Equivalente llamativamente mayor que
cualquier otro quirófano de la misma puede ser explicado por ser el más
cercano al lugar de entrada de los pacientes a toda el área quirúrgica,
con todo el ruido que ello conlleva (ascensores, paso de camillas y
trasiego de personal).
Además
de generar patología auditiva, la exposición al ruido puede provocar
otra serie de efectos deletéreos extrauditivos cuyas repercusiones patológicas
aún son insuficientemente conocidas. Exposiciones por encima de 68 dB
provocan una activación del Sistema Nervioso Autónomo y del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal,
encontrándose un patrón bifásico de secreción de ACTH y cortisol tras
la exposición a ruidos que superan el mencionado umbral; igualmente, los
niveles urinarios de epinefrina están elevados en sujetos expuestos
durante 30 minutos a 90 dB (2.000 Hz). Parece ser que la respuesta
neuroendócrina al ruido no muestra adaptación, por lo que la activación
del sistema no disminuye en intensidad mientras continúe la exposición23.
El sistema cardiovascular responde al ruido cuando éste supera el umbral
de 70 dB, produciendo una vasoconstricción periférica
cuya intensidad está en relación directa con la intensidad sonora,
siendo igualmente esta respuesta de carácter no adaptable. Sin embargo,
no está clara la influencia del ruido en cuanto a una mayor incidencia de
patología cardiovascular en individuos expuestos, excepto, quizás, en lo
referente a un incremento de la Tensión Arterial24.
Lahoz et al25
demostraron una correlación entre el grado de déficit audiométrico por
exposición laboral al ruido y la alta presión
arterial en los trabajadores estudiados; igualmente, García et al26
encontraron valores mayores de Tensión Arterial Media en un grupo de
trabajadores con déficit auditivo a 4.000 Hz causado por el ruido en
comparación con otro grupo de trabajadores cuyo Nivel Medio Semanal era
menor de 65 dB. Además, la capacidad del ruido para provocar incrementos
de Tensión Arterial es mayor cuando se combina
con otros factores estresantes, como el trabajo a turnos, la
nocturnidad o la baja satisfacción en el ambiente de trabajo27,
enfatizando la capacidad de los agentes estresantes del entorno laboral
para potenciar los efectos del ruido como factor etiológico de algunas
enfermedades cardiovasculares (al menos, la Hipertensión Arterial).
Los
anestesiólogos que trabajan en nuestro Hospital sufren Niveles de Ruido
Diario Equivalente por encima del umbral necesario para desencadenar este
tipo de respuestas extraauditivas, por lo que, si bien no están dentro
del grupo de riesgo considerado por la ley como susceptible de sufrir
lesiones auditivas por exposición laboral al ruido, sí pueden presentar
reacciones neuroendócrinas o hemodinámicas al ruido.
Aun
sin tener en cuenta que el ruido es capaz de producir patología auditiva
y extraauditiva, es claro que un exceso de ruido
no es deseable cuando se precisa de un ambiente de trabajo que exige
concentración para tomar decisiones rápidas
y que éste dificulta la comunicación entre los profesionales que
intervienen en un acto quirúrgico y con el paciente: estudios llevados a
cabo en el ámbito hospitalario demuestran Niveles de Ruido Diario
Equivalente menores(55-58 dB) en las Unidades de Reanimación o de
Cuidados Intensivos que los encontrados por nosotros en las Areas Quirúrgicas28,
aunque el hecho de que las fuentes de ruido y su magnitud (P. Máx) sean
similares indicaría que el ruido basal es mayor en el quirófano que en
otras dependencias hospitalarias.
Además,
si estudiamos no sólo la cantidad de ruido (los dB) sino la composición
de éste, analizando las frecuencias centrales de las «octavas» y las
llevamos a una tabla de disconfort como la descrita por Wisner, vemos que,
al contrario de lo que aparece en la literatura, donde el grado de
malestar para el personal que trabaja en las antedichas Unidades de
Reanimación o de Cuidados Intensivos se sitúa siempre en las zonas 1 y
2, en nuestro Hospital, independientemente de que nos referamos al área
de quirófanos horizontal o vertical, el trabajo del anestesiólogo está
perturbado principalmente en frecuencias intermedias, pudiendo llegar a
ser penoso a frecuencias altas (entre 1.000 y 8.000 Hz) donde siempre se
encuentra en la zona 3 de Wisner. En esta zona, por definición, el
trabajo intelectual es extremadamente penoso, siendo difícil incluso el
trabajo administrativo rutinario; es evidente que en esta situación la
toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas puede estar muy
entorpecida. Téngase en cuenta que además de la intensidad o calidad física
del ruido (composición por frecuencias), el contenido del mensaje sonoro
tiene gran importancia sobre el estrés que soporta el trabajador (alarmas
de desconexión y de monitores, etc.) por su especial significado y las
repercusiones que conlleva.
Ese
incremento en el estrés es,
asimismo, importante, por cuanto está suficientemente demostrado que el
estrés puede producir en el personal médico alteraciones
de la conducta y del sueño, trastornos del comportamiento, neurosis,
depresión, aislamiento,
etc.29,
por lo que cualquier esfuerzo encaminado a
reducir el ruido, y por ende el estrés a que esté sometido el
personal del quirófano, mejoraría sin duda la calidad de la asistencia y
redundará en un mayor beneficio para el paciente.
Es
importante, pues, concientizar a todo el personal que trabaja en los quirófanos
de la necesidad de limitar las conversaciones, tener la máxima precaución
en cuanto a evitar golpes innecesarios y caídas de objetos, etc., así
como mejorar aspectos estructurales del
Hospital (accesos a quirófano, ascensores, calidad de las camillas).
Igualmente, los suministradores de aparatos (turbinas mecánicas,
monitores, respiradores) deberían aprobar medidas para limitar el ruido
que producen los aparatos, o, en su defecto, conseguir que éste se
encuentre en frecuencias centrales de octava menos molestas.
1. Mushin WW, Jones PL. Fuentes de explosión y peligros de ignición. En Macintosh, Física para anestesistas. Ediciones Doyma. Barcelona. 4 Edición. 1990; 461-495.
2. Arnold WP III. Seguridad medioambiental, incluida la dependencia de agentes químicos. En Miller, RD, Anestesia. Churchill Livingstone Inc. Barcelona. 4 Edición, 1998; 2611-2626.
3. Serra C, Torres M, Campins M. Occupational risk of hepatitis C virus infection after accidental exposure. Catalan group for the study of the occupational risk of HCV infection in hospitals. J Hepatol 1997; 27 (6): 1139-1142.
4. Huertas MA, Rivera-Morales IM, Romero C, Ponce de León S. Occupational accidents and incidence of HIV infection and hepatitis B and C at a Mexican institution. Rev Invest Clin 1995; 47 (3): 181-187.
5.
Posso MB. The noise emitted by
equipment used in operating rooms: preliminary study of the physical,
physiological and psychological changes in members of the surgical team
and in patients. Rev Esc Enferm USP 1982; 16 (2): 225-240.
6. Delin CO. Noise work and hypertension. Lancet 1984; 20 (2): 931.
7. Wallace MS, Asman MN, Matjasko MJ. Hearing acuity of anesthesiologist and alarm detection. Anesthesiology 1994; 81 (1): 13-28.
8. Real Decreto 1316/1989 sobre protección de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposición al ruido durante el trabajo. Boletín Oficial del Estado, 2 de noviembre de 1989, núm. 263.
9. Malchaire J. Bilan et prospective des programmes de surveillance de l’audition en entreprise. Acta Otorhinolaryngol Belg 1988; 42: 529-537.
10. Adera T, Donanue AM, Malt BD, Gaydos JC. Assessement of the proposed Draft American National Standard method for evaluating the effectiveness of hearing conservation programs. J Occup Med 1993; 35: 568-573.
11. Alberti PW. Noise induced hearing loss. Br Med J 1992; 304: 522-523.
12. Conraux C. Surdites professionelles. Rev Prat 1991; 40: 1762-1765.
13. Farrer F, Minaya G, Niño J, Ruiz M. Manual de Ergonomía. Madrid. Maphre S.a. 1994; 393-412.
14. Bahannan S, el Hamid AA, Bahnassy A. Noise level of dental hand pieces and laboratory engines. J Prosthet Dent 1993; 70: 356-363.
15. Kellerhals B. Progresive hearing loss after single exposure to acute acoustic trauma. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991; 248: 289-292.
16. Pekkarinen J, Iki M, Starch J, Pyykko I. Hering loss risk from exposure to shooting impulses in workers exposed to occupational noise. Br J Audiol 1993; 27: 175-182.
17. Ishii EK, Talbott EO, Findlay PC, D’Antonio JA, Kuuer LH. Is Niddm a risk factor for noise induced hearing loss in a occupationally noise exposed cohort? Sci Total Environ 1992; 127: 155-165.
18. Morata TC, Dunn DE, Krestchmer LW, Lemasters GK, Keith RW. Effects of occupational exposure to organic solvents and noise on hearing. Scan J Work Environ Healt 1993; 19: 245-254.
19. Meyer A, Lanzedorfer A, Jansen G. Predictors for noise sensitivity: how to use them for a prognostic test. Schriftern Ver Wasser Boden Lufthyg 1993; 88: 223-237.
20. Flottorp G. Treatment of noise induced hearing loss. Scand Audiol Suppl 1991; 34: 123-130.
21. Ray CD, Levinson R, Noise pollution in the operating room: a hazard to surgeons, personnel and patients. J Spinal Disord 1992; 4: 485-488.
22. Shapiro RA, Berland T. Noise in the operating room. N Engl J Med 1972; 24: 1236-1238.
23. Henkin IR, Knigge KM. Effect of sound on the hypotalamic-pituitary-adrenal axis. Am J Physiol 1963; 204: 710-714.
24. Thompson SJ, Extraaural health effects of chronic noise exposure in humans. Schriftern Ver Wasser Boden Lufthyg 1993; 88: 91-117.
25. Lahoz MT, Abenia JM, Valles H, Rubio E. Interacción de la tensión arterial y el ruido industrial sobre la audición humana. Acta Otorrinolaringol Esp 1993; 1: 11-16.
26. García AM, García A. Occupational noise as a cardiovascular risk factor. Schriftern Ver Wasser Boden Lufthyg 1993; 88: 212-222.
27. Lercher P, Hortnagl J, Kofler WW. work noise annoyance and blood pressure, combined effects with stressful working conditions. Int Arch Environ Health 1993; 1: 23-28.
28. Falk SA, Woods NF. Hospital noise. Levels and potential health hazards. N Engl J Med 1973; 289: 774-781.
29. McCue JD. The effects of stress on physicians and their medical practice. N Engl J Med 1982; 8: 458-463.
Material Publicado el 05 /05/04
