ECI. Rodolfo Hector Cerminara Hospital Nacional de Pediatría - Prof. Dr: Juan P. Garrahan
Material Enviado por ECI. Rodolfo Hector Cerminara - < optopusi_1@hotmail.com > - Fecha Tue, 08 Jun 2004 15:35:03 –0300
A medida
que nos fuimos acercando al año 2000, se puso de manifiesto, que los
hospitales se parecían cada vez más a oficinas que a edificios
hospitalarios. Las formas arquitectónicas derivaban más a la captación
de clientes / pacientes, que a las cualidades direccionales y
habitabilidad hospitalaria, fundamental para su recuperación. Por otra
parte, no siempre los hospitales presentan
las comodidades imprescindibles que requieren pacientes y
personal de salud.
Un
hospital debe contar con áreas que, comunicadas entre sí, para su tránsito,
no obstaculicen y demoren el desarrollo normal del trabajo de médicos,
enfermeros, auxiliares de la medicina, etc. (1)
En las
últimas décadas ha quedado demostrado el rol del aire en la inevitable
transmisión de
microorganismos y otras sustancias nocivas para la salud, no sólo de los
pacientes internados, sino también del personal que se desenvuelve en él.
Debido a ello, comenzaron a buscarse mecanismos que disminuyeran la
contaminación aérea en el ámbito hospitalario,
especialmente en las áreas donde los pacientes, ya sea por su
enfermedad de base o por su tratamiento, son considerados huéspedes
inmunocomprometidos. Al determinarse la predominancia de la contaminación
de la herida quirúrgica en el momento de la incisión y el rol que la
transmisión aérea jugaba en ello, necesitó controlarse también el aire
que circulaba en el ámbito quirúrgico.
(2) (3)
Es importante definir a que se considera contaminación del aire en los hospitales. La siguiente es la definición establecida en Lima, Perú, en 1999, a través del Programa de Control de Contaminación del aire, en el que participaron representantes de toda Latinoamérica. El mismo señala: "Contaminación del aire es el término usado para describir la presencia de uno o más contaminantes en la atmósfera, cuyas cantidades y características pueden resultar perjudiciales o interferir con la salud, el bienestar u otros procesos ambientales naturales. Cuando el aire tiene contaminantes en forma de partículas, gases o agentes biológicos, existe un potencial de efectos nocivos a la salud". (4)
EL CONTROL DEL AIRE. ANTECEDENTES
Durante
la década del 30, Williams Wills publicó artículos comentando la
capacidad infecciosa de las gotas de Pflugge. Wills estudió también las
propiedades de la luz ultravioleta para el control del aire. En la década
del 60, otros investigadores reportaron la transmisión aérea de una
variedad de infecciones que incluían la tuberculosis, influenza y sarampión.
Hallazgos
posteriores demostraron que muchas esporas de hongos, incluidas la de
Aspergillus fumigatus, pueden encontrarse en distintas superficies. Estas
esporas pueden permanecer en el aire en forma indefinida y millones de
ellas pueden ser vehiculizadas a través del aire desde su punto de
origen.
En
brotes de infecciones de sitio quirúrgico por Streptococcus betahemolítico
del grupo A, pudo demostrarse su transmisión a los pacientes a partir del
aire y desde el personal colonizado del quirófano.
Otros
estudios de brotes por contaminación cruzada de Staphylococcus aureus
encontraron a la transmisión aérea de este microorganismo, como
responsable de su propagación tanto en las Salas de Cirugía como en
Unidades de Cuidados Intensivos.
Un
estudio recientemente
publicado en la AORN Journal
(junio 1999) relata una investigación en la cual mediante una serie de
muestras de aire tomadas en quirófanos se pudo comprobar la presencia en
el aire de microorganismos y de otros elementos como pelusas, fibras de
tela provenientes de camisolines y campos quirúrgicos. Se comparó el uso
de ropa confeccionada con pulpa de poliester versus
con polipropileno. Los hallazgos microbiológicos fueron más bajos
cuando se uso ropa realizada con polipropileno. Los microorganismos
hallados fueron Staphylococcus aureus y epidermidis, Micrococcus sp.,
Corynebacterium sp., Bacillus sp., Stenotrophomonas maltophilia,
Burkholderia cepacia, Cándida sp. Mas allá
de que este estudio estuvo dirigido a determinar las telas apropiadas a
usar en la confección de ropa quirúrgica en general, los hallazgos
microbiológicos demuestran el rol de la transmisión aérea en la
probable contaminación del sitio quirúrgico y enfatizan una vez más,
la importancia de contar con un sistema de control de aire
eficiente y eficaz en el ámbito quirúrgico. Esta medida es considerada,
junto con otras, como de altísimo valor en la prevención de infecciones
de este tipo (5) (6).
La
contaminación del aire en el interior de las distintas áreas del
hospital, plantea muchos retos para el profesional de la salud. Los
individuos que presentan síntomas y
signos de afecciones relacionadas con el medio ambiente, pueden haber
estado expuestos a partículas y microorganismos vehiculizados a través
del aire. Por otra parte, en ambientes cerrados, cuando se carece de un
sistema de aire controlado, la contaminación es mayor debido a una
mayor concentración de partículas.
La
etiología puede ser difícil de establecer ya que muchos signos y síntomas
no son específicos y esto dificulta los diagnósticos diferenciales.
Muchos contaminantes involucrados
presentan semejanza con los efectos de la influenza, el resfriado
común y las alergias (1) (7).
Para
comprender y relacionar el ambiente interno, la construcción edilicia y
la bioseguridad hospitalaria, debemos rever ciertas áreas del hospital
como las áreas de internación de pacientes transplantados, pacientes con
infección respiratoria (tuberculosis bacilífera, influenza, varicela,
sarampión) y quirófanos.
El
control del aire del hospital es fundamental en la prevención de
infecciones intrahospitalarias. No todas las áreas del mismo se mantienen
a una misma temperatura, presión y números de recambios de aire. Si se
compara una sala de internación común con un quirófano, o el sector de
farmacia con el lactario, puede observarse que no reciben la misma calidad
de aire (8).
En 1902,
XIX Willis Carrier, ingeniero de 25 años graduado en la Universidad de
Cornell, transformó la vida del hombre, que hasta ese entonces enfriaba
el ambiente con ventilador, hielo y muchos otros métodos para intentar inútilmente
librarse del calor, inventando un proceso especial para acondicionar el
aire mecánicamente.
El
primer acondicionador de aire fue instalado en la Sackett-Wilhelms
Lithography and Publishing Company. Se pretendía retirar la humedad de la
fábrica, refrescando el aire a través de conductos artificialmente
refrigerados.
Este
proceso que controlaba la temperatura y la humedad, fue el primer ejemplo
de aire acondicionado continuo logrado a través de
un proceso mecánico.
Carrier
instaló el primer acondicionador de aire hospitalario, en el Pittsburg
Allegheny General Hospital, en 1914. El sistema introducía humedad extra
en una sala de internación para bebés
prematuros, ayudando a reducir la mortalidad infantil causada por la
deshidratación.
Los
primeros acondicionadores de aire funcionaron con amoníaco. Recién en la
década del 20, el dielen, derivado del petróleo, suplantó al amoníaco
originalmente usado. Estos últimos se instalaron en teatros, tiendas y
otros edificios públicos.
En 1928,
se le prometía a los futuros ocupantes de los edificios "la salud,
eficacia y confort a través de la temperatura interna controlada por el
hombre”. Al final de los años 30, comenzó a utilizarse un gas
refrigerante, no inflamable, denominado freón, que volvió al
acondicionador de aire más seguro, más barato y mejor adaptado para su
uso en máquinas de refrigeración de menores capacidades. En los años
50, se inicia la producción en masa de equipos, con formato de cajas de
acero. Estos fueron los antepasados de los actuales acondicionadores de
aire de ventana (9).
Luego se
construyeron equipos de aire centralizado que basan su funcionamiento en
un sistema de conductos que distribuyen el aire por los distintos
ambientes. El control del sistema se realiza mediante un termostato que
regula la temperatura del local acondicionado. Si bien su instalación es
inicialmente costosa, el costo se ve amortizado rápidamente, ya que su
funcionamiento es más económico que el de los sistemas precedentes.
El aire
del medio ambiente, en reglas generales, no resulta perjudicial para la
salud de las personas sanas. El aire que se respira en una Institución de
Salud, donde los pacientes internados tienen distintos grados de
inmunosupresión o sufren infecciones
respiratorias, debe estar estrictamente controlado.
Es por
ello que, para evitar los
perjuicios que el aire mal tratado puede ocasionar a pacientes y
profesionales de la salud, deben
tenerse en cuenta ciertas medidas
para evitar las infecciones intrahospitalarias que tienen su origen en una
transmisión aérea.
Las
condiciones requeridas para el aire que circula en el ambiente quirúrgico
han sido recientemente revisadas y publicadas por el CDC (Centro para el
Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, USA).
Debe
controlarse el ingreso y
egreso del aire acondicionado al quirófano, circulación e intercambio
con el exterior, tipos de filtros usados, manutención y control de los
mismos, conductos centrales y accesorios, tomas de aire y de extracción.
El
sistema de filtrado de aire al quirófano requiere de dos filtros en base
y en serie. El primero (prefiltro) con forma de panal de abeja, no permite
que ingrese ningún objeto de
grandes dimensiones al sistema de ventilación. Cuenta con un sistema de
fieltro sostenido por alambre galvanizado.
El
segundo es un filtro de alta eficiencia 90-95 %, con un sellador que no
permite la adhesión de partículas o gérmenes, con un sistema de fieltro
aislado por capas de material aislante que atraen las partículas por
ionización.
Para los
quirófanos donde se realicen transplantes de órganos, cirugías de
ortopedia o cirugías en huéspedes inmunocomprometidos, el segundo filtro
o final debe ser un filtro de alta eficiencia
HEPA 99,97 % - 99,99 %. Estos filtros deben contar con marco
galvanizado de 24 pulgadas de alto por 24 de ancho y 12 pulgadas de
profundidad (una pulgada equivale a 25 milímetros).
El
prefiltro cumple la importante función de disminuir la saturación del
filtro HEPA, aumentando su vida útil. Por la misma razón en muchas
Instituciones, se agrega un filtro intermedio que se ubica entre el
prefiltro y el filtro final (10).
Los
ingenieros responsables del aire ambiental deben controlar que los filtros
no presenten fugas y establecer sistemas de monitoreo periódico de los
mismos, así como también que la presión dentro del quirófano sea
positiva con respecto a las áreas adyacentes. Cuando se usa un sistema
con tres filtros en base y en serie, el
primero y el segundo filtro se recambian mas rápidamente que el
tercero o filtro final. Cuando
se usa un sistema con dos filtros en base y en serie, el prefiltro se
cambia mensualmente. El filtro Hepa debe cambiarse, excepto evidencia de
saturación previa, aproximadamente al cumplimentarse un año de colocado (11) (12)
El número
de recambios por hora debe estar normatizado. Se recomienda un mínimo de
15 y un máximo de 25. Algunas bibliografías señalan un número de recambios de
aire por hora entre 20 y 25, de los cuales 4 deben ser de aire fresco (13).
La
humedad debe ser del 55 %. Cuando la humedad supera el 55 %, provoca
transpiración y permite el crecimiento de moho. Cuando hay baja humedad
se aumenta la generación de partículas y se desarrollan cargas
electroestáticas.
La
temperatura oscilará entre 18 y 24ºC., dependiendo de los requerimientos
del paciente. Especial atención merece el aumento de la temperatura ya
que por encima de los 35ºC, aumenta la generación de partículas (14).
La
ventaja de poseer un sistema de aire controlado en un quirófano es
minimizar las esporas de Clostridium perfringens y Aspergillus sp.
La
cantidad de partículas microbianas en un quirófano, es directamente
proporcional a la cantidad de piel expuesta del personal que circula en él.
Un solo individuo es capaz de generar en promedio, desde 4000
a 50.000 colonias de microorganismos, dependiendo de la actividad.
Por ello se torna muy importante restringir al mínimo posible el número
de personas que circulan en un quirófano y controlar la duración de la
cirugía.
Debe
realizarse el acopio de materiales necesarios para la cirugía antes de la
iniciación del acto quirúrgico, a efectos de minimizar la apertura de
puertas y los desplazamientos bruscos que generan turbulencias en el aire.
Las
tuberías centrales y sus accesorios acumulan polvo y suciedad debido al
paso del tiempo y a la falta de limpieza periódica de los mismos (15).
El polvo
de los conductos de aire puede filtrarse por las hendijas o huecos mal
sellados. Para que ello no ocurra, las tuberías deben llevar un
revestimiento especial. Los cambios de temperatura del medio ambiente
afectan la estructura de los materiales. Debe verificarse periódicamente
que los conductos que recepcionan la humedad del aire, no produzcan pérdidas
de agua que erosionen techos y paredes (16).
Las tuberías y accesorios del aire acondicionado deben colocarse por
fuera de las paredes de los quirófanos.
Para minimizar la generación de partículas en los quirófanos, las
paredes y pisos deben estar en buenas condiciones, ser lavables y
resistentes a la abrasión.
Se recomienda la pintura epoxi como revestimiento, ya que cumple con esos
requisitos. Debe evitarse la presencia de bordes, hendijas y recovecos.
Los zócalos serán redondeados para facilitar la limpieza de la suciedad
acumulada. La ropa de personal debe estar confeccionada con telas que no
desprendan fibras (15).
A continuación se ofrecen los requerimientos de VENTILACIÓN para las áreas
quirúrgicas aprobadas por el Ministerio de Salud Pública de nuestro país,
basadas en estándares internacionales y que responden a las
recomendaciones efectuadas por el CDC.
·
Mantener una ventilación con presión positiva en la
Sala de Operaciones con respecto a la de corredores y áreas adyacentes.
·
Mantener un mínimo de 15 recambios de aire por hora,
de los cuales 3 deben ser de aire fresco.
·
Filtrar todo el aire, recirculado y fresco a través
de filtros con una eficiencia no inferior al 90 %.
·
El aire debe ser introducido a la altura de los
techos y aspirado cerca de los pisos.
·
No se recomienda el uso de ventilación a través de
flujo laminar o colocación de luces ultravioletas en la Sala de
Operaciones como método para prevenir las infecciones de sitio quirúrgico.
·
Mantener la puerta de la Sala de Operaciones cerrada,
excepto que haya necesidad de pasaje de equipamiento, personal o
pacientes.
·
Limitar el número de personal que entra en la Sala
de Operaciones. Solo debe hacerlo el estrictamente necesario.
No deben utilizarse sistemas de
ventilación que incluyan equipos de aire acondicionado. El aire
acondicionado es un sistema de refrigeración y ventilación pero no es un
sistema de filtración de bacterias (17).
En
esta área se utilizará un sistema de filtros de alta eficiencia Hepa
99,97 % o 99,99 %. El aire debe ingresar en forma continua y horizontal
para eliminar partículas suspendidas y microorganismos de hasta un tamaño
de 0,3 micras de diámetro. La presión en el interior de la unidad debe
ser positiva con respecto a las áreas adyacentes. La afluencia constante
de aire impide el ingreso de microorganismos y otras partículas a la
habitación del paciente, eliminando también las partículas que se
desprenden del paciente y del personal que circula en la unidad.
Además
de un sistema general de aire controlado con una eficiencia del 99,97 % -
99,99 %, muchas bibliografías recomiendan el uso de un flujo laminar. Su
eficacia, sin embargo, es objeto de continuo debate entre diferentes
investigadores.
En reglas generales se considera que
los pacientes internados en una Unidad de Transplante de Médula
Osea deben contar con un MEDIO AMBIENTE PROTEGIDO. Este puede ser variable
según las Instituciones.
El uso de un medio ambiente protegido implica
lograr una turbulencia mínima,
un aire esencialmente estéril y mínima posibilidad de que los
microorganismos se estacionen (10)
(18).
CARACTERÍSTICAS DEL MEDIO AMBIENTE PROTEGIDO
1.
Filtros
de aire de alta eficiencia, usando filtros centrales o filtros HEPA que
alcancen 99,97 % - 99,99 % de eficiencia, filtrando partículas de 0,3
micrones.
2.
Con
el flujo de aire dirijido desde la toma en el lugar de la habitación,
alrededor del paciente y hacia la salida.
3.
Con
presión positiva desde la habitación hacia el corredor.
4.
Habitación
bién cerrada.
5.
Flujo
laminar:
·
Tasa
de recambio de aire por hora de 15 a 400. ( Las tasas más altas traen
problemas de conford al paciente.)
·
Filtros
Hepa junto con una pared indemne (19).
HABITACIONES DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO AEREO
Este
tipo de habitaciones está diseñado para la internación de pacientes
con:
·
Tuberculosis
·
Sarampión
·
Varicela
·
Influenza
La
habitación será individual y debe poseer las siguientes características:
·
Presión negativa en su interior
·
Tasas de recambio de aire por hora entre 6 y 12
·
Extracción del aire ambiente hacia el exterior,
previo filtrado o emisión hacia áreas donde no circulen personas (
ideal: aire dirigido hacia los techos con salida a los cuatro vientos)
·
Las puertas deben mantenerse cerradas
Algunas
bibliografías recomiendan el uso de antesalas en estas habitaciones, pero
su eficiencia aún no ha sido demostrada.
Las
características de la habitación, destinadas a evitar que las corrientes
de aire trasladen los microorganismos presentes hacia otras áreas del
hospital, proveen seguridad al personal que ingresa en ella y circula por
áreas adyacentes y a los pacientes internados en áreas cercanas (17).
La
mayoría de los microorganismos no están aislados, sino que tienen como
vehículo partículas de polvo o forman colonias.
La
mayor concentración de microorganismos se encuentra en partículas que
fluctúan entre los 2 y 5 micrones en tamaño. El tamaño de las partículas
normalmente se mide en
micrones (milésimas de milímetro). Las partículas en el rango de 1 a 10
micrones, caen rápidamente y pueden mantenerse en el aire, bajo ciertas
condiciones, cerca de
donde se generan.
El
tamaño de los virus se ubica entre 0,005 y 1 micrón. La medida de la
mayoría de las bacterias oscila entre 0,2 y 0,7 micrones, aunque
normalmente están agrupadas en colonias o alojadas en partículas de
mayor tamaño. La medida de los esporos de hongos varía entre 10 y 30
micrones.
Los
filtros son usados para limpieza del aire que va a ser inyectado en
sistemas de ventilación y
también antes de la salida de aire contaminado al ambiente exterior, como
ocurre por ejemplo, en laboratorios de investigación bacteriológica y
virológica.
Es
importante destacar que los
filtros comunes usados en los equipos de aire acondicionado, no eliminan
en forma eficiente las bacterias del sistema.
Pueden
constituirse en focos o caldos de cultivo de contaminantes producidos en
los equipos de aire acondicionado individuales y bombas de calor, así
como en serpentinas y torres de enfriamiento, humidificadores que usan
agua de recirculación y equipamiento de evaporación y condensación. Por
estas razones, los sistemas de
aire acondicionado y los sistemas de ventilación que no cuentan con los
filtros adecuados, son vehículos veloces de contaminaciones cruzadas (15).
El aire de los hospitales debe tener una calidad tal,
que se encuentre libre de contaminación microbiana,
independientemente de sí es aire de renovación proveniente del exterior
o si es aire recirculado.
El grado de contaminación biológica del aire debe ser mantenido en un mínimo.
La cantidad de renovaciones de aire por hora para cada ambiente del
hospital dependerá de la función de ese ambiente y / o de la patología
infecciosa que presenten los pacientes internados.
Un
factor importante en el mantenimiento de la calidad del aire depende de la
disposición de las tomas de aire exterior de los sistemas de aire
acondicionado.
Las
tomas de aire exterior deben ubicarse en los techos tan lejos como sea
posible de los sistemas de extracción (como mínimo a 8 metros de
distancia).
El
aire acondicionado de los hospitales requiere de filtros de alta
eficiencia (90-95 %) y en algunas circunstancias como quirófanos donde se
realizan trasplantes de órganos, unidad de internación de trasplante de
médula ósea, unidades para la preparación de productos medicinales y
alimentación parenteral, se requerirá de filtros HEPA (99.97 % - 99.99
%).
El
uso de filtros de alta eficiencia implica la necesidad de prefiltros de
menores costos para evitar su saturación prematura. Debido a que los
prefiltros son colocados antes de los equipos centrales de aire, evitan la
sobrecarga de polvo de serpentinas y ventilador de inyección.
La
presión de cada sala con respecto a los ambientes que la rodean debe ser:
·
POSITIVA:
Sala de internación de huéspedes inmunocomprometidos, quemados y
quirófanos. El objetivo es evitar la entrada de contaminantes por las
aberturas y hendijas propias de la construcción del hospital. El aire es
empujado hacia el exterior.
·
NEGATIVA:
habitaciones de aislamiento respiratorio aéreo (tuberculosis bacilífera,
influenza, etc.), sala de autopsia y morgue, etc. El aire no puede salir
de la habitación de aislamiento hacia áreas adyacentes.
Los
filtros tienen diferentes configuraciones y dentro de sus características
se destacan:
·
Eficiencia
de retención (lo que puede captar).
·
Caída
de presión o diferencia de presión estática para un determinado caudal.
·
Capacidad
de almacenamiento de polvo (cantidad de polvo retenido en peso cuando se
llega al punto de saturación y recambio del filtro).
Los
filtros pueden dividirse en tres clases: prefiltros, filtros finos y
filtros HEPA. Esta división se basa en las características de los
diferentes medios filtrantes, el mecanismo de captación de partículas,
su eficiencia filtrante e indirectamente la aplicación del filtro.
La habilidad de un filtro para retener partículas se
debe a varios fenómenos físicos:
·
Efecto tamiz: Las partículas de tamaños mayores al de la
separación entre fibras consecutivas, no pueden pasar a través del
medio.
·
Intercepción directa: Las pequeñas partículas
livianas siguen las líneas de flujo del aire alrededor de la fibra del
filtro. Para tener un buen efecto de intercepción directa, el medio
filtrante debe contener un gran número de fibras finas, con diámetros
del rango de las partículas a filtrar.
·
Separación por inercia: Las partículas de mayor tamaño están
sujetas a una fuerza de inercia tal,
que las desvía de la línea de flujo cuando se acercan a la fibra.
La partícula continúa su desviación impactando sobre la superficie de
la fibra, quedando adherida. La fuerza de inercia aumenta con el tamaño
de la partícula y con el aumento de velocidad del aire, incrementando la
eficiencia de retención.
·
Efecto de difusión Browniano: las partículas inferiores
a 1 micrón no siguen las líneas de flujo alrededor de la fibra del
filtro. Están influenciadas por el movimiento Browniano que
junto con otras partículas chocan provocando movimientos desordenados que
las desvían de su trayectoria, vibrando de modo tal que en algún
instante entran en contacto con la superficie de las fibras, donde quedan
retenidas.
Existe
además, efecto de atracción electroestática entre las fibras del filtro
y las partículas. Los
filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air Arresting), comúnmente
llamados absolutos, se usan para ambientes donde la obtención de aire
ultralimpio es de máxima importancia.
En
la selección de los filtros los usuarios deberán tener en cuenta la
siguiente información: caudales, caída de presión admisible, nivel de
limpieza requerido y posible contaminación ambiental del lugar.
Cuando
se adquieren los filtros en el hospital, debe exigirse a los fabricantes
un comprobante de certificación donde figure que el mismo ha sido
testeado y que reúne los requerimientos especificados para su compra. Hay
cinco métodos para testear filtros, que están aceptados:
·
DOP
( Dioctyl Phthalate) Es el más comúnmente usado.
·
LEAK
·
Two
flow
·
Scand
·
Laser
(8) (11) (12)
CARACTERISTICAS DE LOS FILTROS HEPA
El filtro Hepa es un filtro con una eficiencia
mínima del 99,97 % en la partícula más difícil de filtrar, que es la
de 0,3 micrones de diámetro. Su eficiencia aumenta para las partículas
que se alejan en tamaño de la medida indicada.
Los elementos que constituyen el filtro HEPA
son:
·
Medio filtrante o papel
·
Separadores
·
Marco
·
Adhesivos
·
Burlete
Medio filtrante o
papel: Inicialmente se utilizaron
fibras groseras como soporte para fibras ultrafinas de amianto.
Posteriormente se usaron fibras de celulosa y amianto, vidrio, amianto y
vidrio, fibras plásticas.
El papel de celulosa y amianto es el más económico
de los medios filtrantes.
Las fibras relativamente gruesas de celulosa
sirven de soporte a las de amianto que son submicrónicas. Su
inconveniente es que no resisten más de 100 º C. en forma continua y su
resistencia a la humedad es baja.
El papel de vidrio es actualmente el más común
en los medios filtrantes para los filtros HEPA.
Se usan microfibras de vidrio de diámetro
inferior a 1 micrón para lograr un medio filtrante compacto con un
aditivo sintético (5 % de resina). Este medio filtrante no
presenta desprendimiento de fibras.
El papel de vidrio y amianto es muy resistente
a las altas temperaturas.
Otros medios filtrantes están hechos con
fibras termoplásticas: polietileno,
polipropileno y nylon de un diámetro entre 0,5 y 1,5 micrones.
Tienen buena compatibilidad química, pero poca resistencia a la
temperatura.
Las microfibras cerámicas se utilizan en
lugares donde es necesario trabajar con altas temperaturas ( hasta 1000 º
C.).
Separadores: Se utilizan como
conductores del aire. En los filtros HEPA la velocidad del aire es de 2,5
cm / segundo o sea 1,5 metros por minuto. A esta velocidad, la caída de
presión es de 25 mm de agua aproximadamente.
Los separadores son pliegues continuos y profundos de papel que se
mantienen paralelos y espaciados. Para evitar que los pliegues adyacentes
se superpongan entre sí, se usan separadores que pueden ser de los
siguientes materiales:
·
Papel Kraft o cartón: los más económicos,
pero con poca resistencia al calor y la humedad.
·
Aluminio: los más usados, con resistencia de
hasta 300º C. Son aplicados en filtros que deben ser resistentes al agua.
·
Acero inoxidable: son usados solo en casos
especiales.
Marcos: Inicialmente el filtro HEPA se fabricaba con madera aglomerada o
terciada. Su inconveniente es la poca resistencia que poseen a la humedad.
La madera puede hincharse, desplazándose el burlete, perdiendo la
estanqueidad y permitiendo fugas o pérdidas entre el burlete y el marco
de sustentación. Actualmente han quedado en desuso, siendo reemplazados
por los marcos metálicos.
Los marcos metálicos son de chapa galvanizada
o cadmiada. Tienen la ventaja de ser resistentes a la humedad y a la
temperatura. Estas ventajas los hacen recomendables para el uso
hospitalario.
Los marcos plásticos se usan en filtros de
pequeño tamaño donde es necesaria la resistencia a la temperatura.
Los marcos cerámicos se aplican en casos donde
es necesaria la resistencia a muy altas temperaturas.
Adhesivos: Los extremos de
los medios filtrantes corrugados (tipo acordeón) se adhieren al marco por
medio de los siguientes adhesivos:
·
Adhesivo de tipo goma y siliconado: son los más
frecuentemente usados, siempre y cuando no se requiera resistencia a
temperaturas elevadas.
·
Adhesivo refractario: están indicados frente a
altas temperaturas.
·
Adhesivo de fibra de vidrio: son muy frágiles.
Burletes: Los materiales usados para esta aplicación cumplen la función
de evitar las fugas entre los filtros y la estructura portante. Pueden ser
de:
·
Goma: usados frente a bajas temperaturas
·
Neoprene:
usados en filtros de celdas pequeñas y cerradas
·
Fibra de vidrio y minerales: usados frente a
altas temperaturas
Es fundamental el buen sellado del filtro al
marco de sustentación y es importante que no haya ninguna pérdida en la
estructura del soporte.
Debe verificarse la instalación del filtro
HEPA, ya que el mismo puede haber sufrido golpes o estar sujeto a
vibraciones o deterioro durante su transporte y colocación. Pueden
ocurrir defectos de montaje que luego impliquen pérdidas.
En caso de que se detecte una pérdida, la
misma podrá ser reparada mediante el ajuste del marco o burlete. En caso
de que haya defectos en el medio filtrante o en el adhesivo que lo une al
marco, deberá repararse con la inyección de un adhesivo sellador.
Los filtros Hepa pueden presentarse como del
99,97 %, 99,99 % y 99,999 % de eficiencia. Un filtro 99,97 % admite una
penetración del 0,03 %, un filtro 99,99 % admite una penetración del
0,01 %; es decir que en partículas de 0,3 micrones, el primero admite una
penetración tres veces mayor que el segundo.
Un filtro 99,999 % (para partículas de 0,12
micrones), con una penetración del 0,001 % es 30 veces más efectivo que
un filtro de 99,97 %. (8)
(11) (12) (20).
Valores indicativos del número de UFC/m3
de aire en medios hospitalarios
Usados en los Departamentos de Salud de Estados Unidos, Canadá, España, Francia, Italia, Austria, Inglaterra, Portugal, México, Venezuela y en algunos hospitales de Argentina.
|
||||||||||||||||||||||
|
Requerimientos de ventilación para las distintas áreas del hospital |
||||||||||||||||||||||
(a) Tuberculosis, varicela, influenza, sarampión (13) (8) (16). |
||||||||||||||||||||||
MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES FRENTE A RENOVACIONES O NUEVAS CONSTRUCCIONES EDILICIAS
El aspergillus es un hongo del género ascomiceto de
estructura filiforme que posee esporas. Se lo encuentra en el entorno
inanimado: aire, agua, suelo, alimentos, plantas, flores, frutas frescas y
vegetación seca. El aspergillus fumigatus y el flavus son los que con mas
frecuencia producen infecciones. La infección intra hospitalaria más
importante producida por aspergillus es la neumonía,
especialmente en pacientes sometidos a transplante de médula ósea.
El aire externo contiene de 1 a 10 UFC de aspergillus por milímetro cúbico.
Las tareas de refacción o reparación que requieren trabajos de albañilería
incrementan el número de esporas de asperillus en el aire ambiente del
hospital. Este problema se agrava cuando hay deficiencias en la renovación
del aire exterior. El material de las puertas y paredes antiflama,
constituye un reservorio de aspergillus. El movimiento continuo en los
falsos techos libera esporas de aspergillus al medio ambiente.
Se ha podido observar aumentos en los conteos
ambientales de aspergillus sp. a expensas de actividades de renovación y
/ o construcción en edificios cercanos a los hospitales (Buffington et
al. 1994; Krasinski et al. 1985).
También aumentaron los conteos ambientales de
aspergillus sp. luego de detectarse mal funcionamiento o contaminación de
los sistemas de aire filtrado de los hospitales (Lentino et al. 1982;
Ruutu et al. 1987). Herson et al., (1994),
investigaron los materiales antiflama hallando presencia de
aspergillus sp. en los mismos.
Un estudio realizado por Drusing L., Vancroft E.,
Mintz J. Et al. en un hospital escuela estadounidense, demostró el
incremento de aspergillus en el aire de áreas cercanas a sitios del
hospital donde se habían iniciado tareas de renovación y construcción.
Los cultivos ambientales demostraron, un gran crecimiento de hongos dentro
de esa área. Ocurrieron 11 casos (infectados y/o colonizados). Luego de
implementar políticas de control: presión negativa, filtros HEPA,
cobertura humeda de los escombros para su transporte, exhaustiva limpieza,
uso de máscaras de “protección respiratoria” para los pacientes que
pasaban por el área en construcción, etc. En los seis meses siguientes,
solo se identificaron 2 casos intrahospitalarios (21).
La aspergillosis intrahospitalaria es una causa de
morbimortalidad en pacientes inmunocomprometidos como son los sometidos a
quimioterapia, transplantes de órganos y los quemados graves.
Rhame y colaboradores reportaron 5,4 % de infecciones
luego de realizar estudios del aire ambiental donde el conteo de A.
fumigatus fue de 0,9 UFC/m3.
Arnow y colaboradores denunciaron tasas de infecciones de 1,2 %
para A. flavus y de 2,2 % para A. fumigatus luego del hallazgo de 1,1
UFC/m3.
Un 15 al 20 % de las infecciones fúngicas están
relacionadas con aspergillus y están asociadas a un coeficiente de
mortalidad virtual de un 100% en transplantados de médula ósea. La
infección ocurre entre las 2 a 6 semanas después del transplante.
Predominantemente el aspergillus se aloja en los
pulmones, pero entre un 10 a un 15% de los casos involucra el sistema
nervioso central, además de existir otros sitios potenciales como el
corazón, tiroides, riñones, huesos y tracto gastrointestinal.
La infección se contrae al inhalar las esporas que
se localizan en los pulmones y se diseminan por vía hematógena. Causa
reacciones de hipersensibilidad y manifestaciones similares a las del asma
incluyendo disnea y sibilancias. Antes de que se desarrolle la enfermedad
invasiva pulmonar se produce una colonización
de la mucosa nasofaríngea. En algunos pacientes, (fibroquísticos, con
bronquitis obstructiva crónica, tuberculosis activa), se ha observado que
la colonización pulmonar por aspergillus es anterior a la enfermedad
invasiva (2).
La
presencia de Aspergillus sp. en el medio hospitalario es el factor extrínseco
más importante para la ocurrencia de la enfermedad invasiva.
La
movilización de partículas ambientales por construcciones o renovaciones
dentro y en los alrededores del hospital, incrementan los conteos de
Aspergillus sp. en el medio ambiente hospitalario (16)
(2).
Áreas de almacenamiento de material estéril
Las áreas de almacenamiento cercanas a construcciones o remodelaciones,
deben contar con presión positiva, para que el polvo de la
construcción no contamine los materiales allí depositados. Los elementos
que se encuentren en el interior del depósito deben cubrirse, para evitar
que el polvo contamine las superficies exteriores y luego produzca
infecciones en los pacientes.
En algunos estudios de brote se ha hallado Aspergillus en las cubiertas exteriores de material estéril que no había sido protegido durante las actividades de construcción o renovación del lugar.
RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LOS RIESGOS DE ASPERGILLOSIS DURANTE LAS TAREAS DE CONSTRUCCIÓN O REPARACIÓN DEL HOSPITAL
La prevención de la aspergillosis nosocomial
requiere la participación de un equipo coordinado por el enfermero en
control de infecciones y compuesto por: arquitectos, ingenieros, personal
de limpieza y mantenimiento.
Las acciones destinadas al control de la infección,
deben estar orientadas a:
·
Educación al personal del hospital: informar y
asesorar al personal sobre las vías de transmisión, diseminación y
medidas de prevención de la infección.
·
Vigilancia epidemiológica para detectar presencia de
aspergillosis. Sospechar aspergillosis pulmonar en pacientes con
neutropenia severa y pacientes con transplante de órganos.
·
No
realizar en forma rutinaria cultivos nasofaríngeos, de las muestras de
aire, de cañerías de ventilación y filtros de las habitaciones. Solo
realizar cultivos cuando se hayan realizado reparaciones o construcciones
o ante la presencia de un brote.
·
Disminuir los riesgos de infección en la construcción
o refacción mediante:
a)
Colocación de Barreras de Construcción:
carteles indicadores, paredes falsas, presión negativa, aspiración
y limpieza frecuente con métodos húmedos, en las áreas cercanas a la
construcción.
b)
Establecimiento de un sistema
alternativo de ventilación.
c)
Idear un sistema de circulación y
protección para la salida de escombros, en contenedores cerrados con tapa
o cubrirlos con una lámina húmeda. Quitar los escombros apenas se
generen, evitando que se acumulen.
d)
El personal que se dedique
a las tareas de construcción o renovación, no podrá circular por
las áreas de internación y viceversa.
e)
Control y protección de los
aparatos, equipos, materiales y alimentos que puedan llenarse de polvo en
su área de almacenamiento.
f)
La construcción debe realizarse
separada de las áreas de internación, cuidados intensivos, farmacia,
quirófanos, central de esterilización y otros sectores críticos.
g)
Si la construcción o reparación
debe realizarse dentro de los sectores
mencionados en el punto f): utilizar
láminas plásticas selladas con cinta adhesiva especial, para proyectos
pequeños y de corta duración (24 a 48 horas) y pared falsa o tabiques
delgados, para proyectos de largo término.
h)
Programar los proyectos durante el
invierno cuando el riesgo de aspergillus es mas bajo.
i)
Es necesario reservar ascensor,
entrada o pasillo exclusivo. Si no es posible, reglamentar horarios para
que estos no sean usados por pacientes, familiares o personal de salud en
forma simultánea (16).
Para
minimizar el recuento de esporas se recomienda las siguientes medidas a
tener en cuenta cuando se construyen unidades para pacientes:
·
Utilización de filtros de aire de alta eficiencia
tipo Hepa, 99,97 %.
·
Utilización de flujo de aire dirigido desde la toma
en el lugar de la habitación, alrededor del paciente y hacia fuera
(unidireccional).
·
Creación de presión positiva desde la habitación
hacia el pasillo.
·
Habitación bien cerrada.
·
Renovaciones de aire horarias adecuadas al lugar de
que se trate.
Si un paciente tiene alto riesgo de aspergillosis y a
su vez tiene una infección como tuberculosis bacilífera que requiere
presión negativa, se recomiendan las siguientes medidas:
·
Colocar al paciente en habitación con antesala a la
cual se le administra presión negativa.
·
Colocar descargas separadas, una para la habitación
que mantendrá presión positiva y otra para la antesala que tendrá presión
negativa (16) (3).
1.
Factores de Riesgo
Medioambientales en ataques relacionados entre enfermeras. Lee S., Gerberish S., Maldonado G., Waller L. et al. NIOSH. CDC. Julio 1998. Atlanta. Georgia. USA.
2.
Normas Generales sobre Procedimientos
y Cuidados de Enfermería. Recomendaciones para el Control de las
Infecciones Hospitalarias. Terapia respiratoria. Andión, E. y colaboradores. Fundación Hospital Garrahan. Pág.
156 – 163. 7º Edición. 1998. Buenos Aires. Argentina.
3.
Visión. Publicación de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control
de Infecciones. Normas para la prevención de neumonías
intrahospitalarias. Comité de Normas. Pág. 17 – 19.
Nº 16. Vol. 4. 2000. Buenos Aires. Argentina.
4.
Monitoreo
de la Calidad del Aire en América Latina. Korc, M. Programa de Control de
Contaminación del Aire. Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y
Ciencias del Ambiente. OPS. OMS. 1999.Lima. Perú.
5.
Evaluation of the protective value of hospital growns
against blood strike-through and methicillin - resistant Staphylococcus
aureus penetration. Granzow J., Smith J., Ronald L. et al. AJIC. Vol. 26. Nº 2. Pág. 85 - 93. 1998. USA.
6.
Evaluation of the protective value of hospital growns
against blood strike-through and methicillin - resistant Staphylococcus
aureus penetration. Granzow J., Smith J., Ronald L. et al. AJIC. Vol. 26. Nº 2. Pág. 85 - 93. 1998. USA.
7.
Factores Humanos en las Técnicas
para Reducir las Lesiones en un Medio Ambiente Hospitalario. Wolf LD. NIOSH. CDC. Julio 1998. Atlanta. Georgia. USA.
8.
Filtración de Aire en la
Industria Farmacoquímica, Investigación y Hospitales. Risse, Edgardo.
Minocovo S.A. Pág. 4-93 . 1992. Buenos Aires.
Argentina.
9.
www.carrier.es.
Historia del Aire Acondicionado. 1999.Carrier. España.
10.
ASHRAE HANDBOOK. Heating, Ventilating and Air
Conditioning Applications. Chapter 7. Healthcare facilities. Inch –
Pound Edition. American Society of Heating, refrigerating and air –
conditioning Engineers Inc. Pág. 7 – 1/ 7-13. 1999. Atlanta, Georgia. USA.
11.
El Filtrado Industrial del Aire.
Cap. I-IV. Minocovo S.A. Pág. 1-32 1998. Buenos. Aires. Argentina.
12.
Absolute Filter Testing. Bulletin 12-106. Cambridge Filter Corporation. Pág.
2-20. 1998. New York. USA.
13.
Draft Guideline for the Prevention of Surgical Site infection. CDC. DHHS.
Federal Register.Vol. 63. Nº 116. Pág. 33167 – 33192. 1998. Atlanta.
Georgia. USA.
14.
IES. Contamination Control Division Recommended Practice 006 - 2.
Testing Cleanrooms. Institute Of Environmental Sciences. Pág. 8-32.
1993. lllinois. USA.
15.
VISION.
Publicación de la Asociación Argentina en Control de Infecciones. Comité
de Normas. Normas para la
Prevención de Infecciones del Sitio Quirúrgico. 1º
Parte. Nº 12. Vol. 3. 1999.
Buenos. Aires. Argentina.
16.
VISION. Publicación de la Asociación
Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones. Medidas de control de
infecciones en la construcción y refacción de hospitales. Lizzi, A. Pág.
4 – 9. Nº 10. Vol. 3. 1999. Buenos Aires. Argentina.
17.
Hospital
Epidemiology and Infection Control. Mayhall, G. Section XI. Airborne
Infections in the hospital. Chapter
80. Design and Maintenance of Hospital Ventilation Systems and the
Prevention of Airborne Nosocomial Infections. Streifel, J. Pág.
1211 – 1220. 2º Edición. Lippincott Williams & Wilkins. 1999. Philadelphia. Usa.
18.
Diagnostic
Microbiology and Infectious Diseases. Epidemiology of Nosocomial fungal
infections: Invasive aspergillosis and environment. VanderBergh, M;
Verwej, P. et al. Pág. 221
– 227. Editorial Elsevier Science inc. 1999. New York. Usa.
19.
Singh, M. State of the science. Infections in
salid – organ transplant recipients. AJIC. Pág. 413. 1997. Pittsburg. Pennsylvania. USA.
20.
A
Guide to Infection Control in the Hospital. Wenzel, R., Edmond M., Pittet
D. et al. An official publication of the International Society for
Infections Diseases. Chapter 14:
Operating Room. Roy, M.C. Decker Inc. Hamilton. Pág. 63:67. 1998.
London. Inglaterra.
21.
4th
Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare –
Associated Infections. 10th Annual Meeting of Shea. Abstracts.
An Inusual cluster of fungal colonization and infections associated with
hospital renovation. Drusin LM., Bancroft EA., Mintz J. et al. Pág. 222.
Marzo 2000. Atlanta, Georgia, Usa.
Material Publicado el 11 - 06 - 04
