COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS ( RIESGO QUIRÚRGICO - RIESGO ANESTÉSICO )

Material Enviado Dr. Ramón Perdomo - Fri, 22 Oct 2004 17:07:57 -0400

Re: Anestesiología (AMI®-List) Complicaciones Quirùrgicas.

Introducción

Riesgo Quirúrgico

Riesgo Anestésico

Sistema Complejo como es el Acto Anestésico 

Conclusión

Bibliografía

 AMI

En un sistema como el acto anestésico, existen tres atributos básicos que se deben tener presentes para elaborar las estrategias más adecuadas para comprender los riesgos propios del proceso que estamos analizando: la complejidad de la estructura involucrada en el proceso, los componentes del sistema que interactúa de una manera compleja y el sistema tiene una gran variabilidad intrínseca. Debido a su gran variabilidad intrínseca, las interacciones entre los elementos constituyentes del formado por paciente/anestesia/cirujano/operación/medio asistencial, medio social, etc., no son absolutamente predecibles, actuando como verdaderos «inductores del error anestésico», causales de incidentes anestésicos y/o determinantes de la morbimortalidad anestésica.

RIESGO QUIRURGICO

Tanto en los textos como en los  los profesionales de la medicina existe una gran confusión sobre el significado y el alcance que se debe dar a la expresión «riesgo quirúrgico».

Para poder definir claramente el Riesgo Quirúrgico debemos comenzar por reconocer que el concepto es multifactorial, y no sólo una expresión o el resultado de la evaluación de las condiciones clínicas del paciente que se va a operar.

Vamos a poner un ejemplo para que podamos entender más claramente el alcance de los conceptos antes definidos.

Supongamos que estamos recorriendo un automóvil .

El riesgo, o sea la probabilidad, de que tengamos un accidente de tránsito, dependerá de una serie de circunstancias, cada una de ellas funcionando como un factor de riesgo: estado de la ruta, condiciones climáticas, condiciones del vehículo que estamos manejando, nuestro estado físico o el de nuestros acompañantes, condiciones en que se hallan los otros vehículos que transitan por la vía, y así podríamos seguir enumerando hasta el infinito.

Es indudable que cada uno de los factores enumerados actúa como un predictor de riesgo de la posibilidad de que nos accidentemos o no. Su identificación, reconocimiento precoz y la evaluación adecuada que hagamos sobre la influencia que juega en el proceso, hará menos probable que el accidente se produzca (aunque raramente se podrá evitar por completo).

En este mismo sentido, el RIESGO QUIRURGICO es la probabilidad de que aparezcan resultados adversos, como consecuencia de la situación creada por la operación, incluyendo al período transoperatorio y al postoperatorio (desde las 24 horas inmediatas, hasta varios días después de efectuada la operación). Por lo tanto RIESGO QUIRURGICO es la expresión GLOBAL DEL RIESGO que corre el paciente que será operado frente a las múltiples situaciones o contingencias relacionadas con el acto quirúrgico (no sólo la operación y/o la anestesia).

Sin embargo, toda vez que se intenta evaluar el RIESGO QUIRURGICO, existe una tendencia a dirigir nuestra atención exclusivamente al estado físico o a las condiciones patológicas del paciente.

En el caso del ejemplo antes mencionado, sería como dirigir nuestra atención exclusivamente a las condiciones en que se halla la ruta, o a su grado de congestionamiento, o a la forma como manejan los otros conductores, etc., sin tener en cuenta la otra gran variedad de factores que intervienen en el proceso. Pero todos sabemos que el riesgo de accidentarnos en nuestro viaje, depende de la suma de muchos otros factores (las condiciones de nuestro vehículo, nuestra prudencia para manejar, la velocidad a la que conducimos, etc., etc.) que también deben ser considerados a la hora de evaluar nuestras probabilidades de terminar sin inconvenientes el viaje.

De la misma manera el RIESGO QUIRURGICO está determinado por la suma de un gran número de factores de riesgo, los que, sin embargo, se pueden agrupar en 3 categorías bien definidas. 

1.       La primera categoría corresponde a los factores dependientes del medio asistencial donde se realiza el acto quirúrgico.

Existe una clara diferencia en la incidencia de morbimortalidad postoperatoria entre distintas instituciones de asistencia médica. Estas diferencias sólo pueden ser atribuibles a la disimilitud de las condiciones en que se realiza la atención médica: organización, recursos humanos empleados, recursos materiales y técnicos, diseño, calidad, antigüedad, disponibilidad, mantenimiento y renovación de los equipos que utiliza, características físicas del quirófano y de sus adyacencias, existencia o no de laboratorio clínico o de una sala de recuperación, etc., etc., etc. Según Vila Sánchez y de Andrés Ibáñez la participación de este factor en la morbimortalidad ligada al acto operatorio ha sido valorada por distintos estudios epidemiológicos entre un 27 y un 30% (datos de Lunn y de Moir respectivamente).

2.       La segunda categoría corresponde a los factores dependientes de la actitud, capacidad, conocimientos, experiencia, estado físico, estado anímico, etc. del equipo médico tratante.

En este grupo deben incluirse el tipo de anestesia que se le efectuará, los agentes anestésicos seleccionados, el tipo de operación que será realizada, su duración, la experiencia, conocimientos y habilidad del anestesiólogo y cirujano, y muchísimos otros factores .

3.       La tercera categoría corresponde a los factores dependientes de las condiciones sociales, psicofísicas, clínicas y patológicas del paciente, y/o del tratamiento al que será o ha sido sometido: sus antecedentes médicos, sociales y culturales, los antecedentes familiares, su estado físico actual, la medicación que ha recibido y que está recibiendo, su raza y color, su sexo y tantos otros factores más.

RIESGO ANESTESICO

En ese contexto, RIESGO ANESTÉSICO es la probabilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la administración de la anestesia, en el sentido contenido en el complejo proceso que el acto anestésico representa según veremos . 

A pesar de ser la anestesia un procedimiento sometido permanentemente a rígidos controles y rigurosos estudios analíticos para diseñar nuevas pautas de actuación que permitan obtener la máxima eficacia, calidad y seguridad con el mínimo riesgo para el paciente, la anestesia no se halla exenta de riesgos, al igual que no lo está ninguna otra actividad del hombre. Sin embargo, la aparición periódica de complicaciones es muchas veces percibida como el resultado de deficiencias técnicas, de errores de criterio en la aplicación de procedimiento más acordes con las condiciones clínicas y quirúrgicas del paciente, o como un problema relacionado con la vigilancia transoperatoria del enfermo.

En este sentido, intentar enumerar la multitud de factores que pueden resultar riesgosos para una persona bajo anestesia, es como intentar enumerar todos los peligros que acechan al individuo en cualquiera de las múltiples circunstancias ligadas con su actividad o inactividad cotidiana como podría ser por ejemplo, salir o dejar de salir a la calle.

La complejidad del problema reside esencialmente en que dentro del concepto de riesgo, se engloba no sólo la exposición a la circunstancia generadora del riesgo (en nuestro caso, anestesia/anestesiólogo, operación/cirujano), sino cierta susceptibilidad individual (la población expuesta y vulnerable por su edad, sexo, estado físico, estado de nutrición, obesidad, consumo de cigarrillos, consumo de drogas, enfermedades asociadas conocidas o desconocidas aún, patologías subclínicas, etc.), como así también una serie imprecisa y a veces incontable de circunstancias condicionantes que actúan como factores adicionales y contribuyentes de riesgo (medio demográfico y/o social donde se realizará el acto médico, las características propias del hospital, su equipamiento, la existencia o no de servicios complementarios de diagnóstico o tratamiento, sus recursos humanos, etc.) o de situaciones bajo las cuales se realizará la operación y la anestesia (emergencia, estado de desastre natural, etc., etc.).

Por esta razón, la predicción del riesgo anestésico, al igual que la de los fenómenos vinculados a los hechos biológicos, está afectada de un cierto grado de incertidumbre que procede, en parte, del carácter incompleto de los conocimientos que poseemos de los hechos naturales, pero que además es el resultado también de la aparición siempre posible de fenómenos novedosos e inesperados, o de hechos que hayan sido pasados por alto en el momento de describir un fenómeno determinado. Los ejemplos que en este sentido puede ofrecer la anestesiología son infinitos.

Precisamente, conviene anticipar que uno de los problemas que subyace a la incertidumbre propia de la predicción del riesgo anestésico (al igual que el riesgo de cualquier otra actividad humana), reside en la imprevisibilidad de muchos de los fenómenos vinculados con su administración y con la imposibilidad de predecir y/o de prevenir gran parte de sus efectos. El estado anestésico puede ser alcanzado fácilmente, pero el mecanismo de ciertas acciones fisiológicas y farmacológicas «normales y/o anormales» son escasamente comprendidos.

Lo que es claro, es que en cada momento singular de un acto anestésico, existe una estrecha interacción entre el conocimiento, la experiencia del equipo profesional interviniente, los objetivos que espera alcanzar con el acto y los recursos de que dispone para realizar la tarea (equipamiento, drogas, infraestructura del medio asistencial en el que actúa con todo lo que ello implica, etc.).

Si bien en el centro del sistema está el paciente y su organismo, la consecuencia final de la serie de hechos o acontecimientos que caracterizan el acto anestésico (tal cual ocurre con cualquier otro acto del hombre) no puede independizarse de la influencia que juegan la tecnología, los recursos materiales disponibles y la capacidad del recurso humano que participa en la toma de decisiones para ordenar y dirigir todo el proceso. El manejo clínico del paciente y sus consecuencias dependerán de la aplicación adecuada de dichos recursos dentro de ciertas normas ético-científicas que permitan alcanzar el mejor resultado con los elementos disponibles.

SISTEMA COMPLEJO COMO ES EL ACTO ANESTESICO

En un sistema complejo como es el acto anestésico, existen tres atributos básicos que se deben tener presentes para elaborar las estrategias más adecuadas a los fines de alcanzar el objetivo deseado y también para comprender los riesgos propios del proceso que estamos analizando.

A) La complejidad de la estructura involucrada en el proceso

El acto anestésico está integrado por múltiples partes que pueden combinarse en infinitas formas, y cualquier intento de ordenar o de disponer sus componentes con fines de uniformar la estructura está llamado al fracaso.

Por ejemplo, la estructura puede estar integrada por un cirujano brillante, por un anestesiólogo mediocre, por un equipamiento inadecuado, por un paciente de riesgo, por una infraestructura hospitalaria impropia, por un personal auxiliar cansado o distraído, etc.

O puede estarlo alterando las características de uno o el total de los componentes nombrados. Y así hasta el infinito.

Inclusive cuando todo parece igual, todo puede ser diferente por la propia dinámica del proceso, dada la variabilidad instantánea e intrínseca de cada uno de los componentes que forman su estructura (humor momentáneo del cirujano, cansancio circunstancial del anestesiólogo, distracción sorpresiva del ayudante, falla mecánica de un monitor, enfermedad subclínica desconocida del paciente que se desencadena inesperadamente, etc.,).

La gran incertidumbre que crea la marcha de un proceso de tamaña complejidad obliga a incrementar sus componentes (por ejemplo monitores).

Las acciones de una parte del sistema producen reacciones de alguno o de todos los componentes del mismo. Existe lo que los técnicos denominan tirantez de acoplamiento estrecho dentro del sistema. Una acción en particular puede influenciar un gran número de otras reacciones y muchas de las reacciones que se producen durante el proceso, no guardan proporción con la intensidad del fenómeno que las puso en marcha. Un simple incidente puede propagarse al interactuar con otros componentes del proceso y terminar en una condición crítica como consecuencia de la puesta en marcha de una serie de fenómenos fisiopatológicos capaces de producir un daño.

Existen múltiples fuentes de información concurrente que bombardean continuamente al sistema, y hay una necesidad permanente de mantener una actitud de vigilante atención ante situaciones rápidamente cambiantes porque cada acción emprendida puede producir consecuencias inmediatas y variadas.

Algunas de estas consecuencias son esperadas y aceptadas (hipotensión arterial como consecuencia de un bloqueo peridural, taquicardia como resultado de la intubación traqueal, etc.). Pero otras son totalmente indeseables y muchas de ellas inesperadas (reacciones alérgicas a los medicamentos, crisis de hipertermia maligna en sujetos susceptibles, crisis hipertensiva frente al incremento repentino de la intensidad del estímulo doloroso, ansiedad frente a la anticipación del acto quirúrgico, etc.).

Y aunque la acción y reacción se identifiquen con todo rigor para controlar sus posibles consecuencias, de todas maneras podrán presentarse efectos inesperados en situaciones puntuales e individuales, ya que la predicción del resultado de la interacción se hace sobre bases eminentemente estadísticas. Decir que un suceso es más probable que ocurra de que no ocurra, significa, en último término, aceptar que nunca habrá una seguridad absoluta que dicho suceso se ponga en realidad de manifiesto. Y muchas de las decisiones que se toman en cualquier actividad humana se basan en conocimientos insuficientes de circunstancias probables . Por lo tanto, siempre existirá la posibilidad de una decisión errónea basada en las mejores razones médicas. Y aunque la elección sea justificada y/o justificable desde el punto de vista estadístico y jurídico (el error no implica necesariamente negligencia), es posible que como consecuencia de la acción tomada se produzca un incidente o un accidente anestésico de gravedad impredecible.

Tomemos un ejemplo tan simple como una punción subaracnoidea con una aguja muy delgada (calibre 26) realizada en las mejores condiciones técnicas. Como consecuencia de este procedimiento, ¿se producirá una cefalea en nuestro paciente que tiene 66 años de edad? La estadística nos dice que existe una probabilidad del 1% de que se presente. Pero nuestro paciente ¿en cuál de los grupos estará enrolado? ¿En el que presentará o no presentará la complicación? Es evidente que aun cuando nuestra elección sea justificada y justificable en virtud de que las estadísticas nos dicen que en las condiciones en las que actuamos, la cefalea no se presentará en el 99% de los pacientes, siempre existirá una posibilidad (1%) de que en nuestro caso ocurra lo contrario. Cuando la situación se refiere a un caso puntual o individual, la estadística implica una probabilidad que va del 0 al 100% sin términos intermedios (o se produce un fenómeno o no se produce).

Nuevamente, los componentes del sistema paciente/anestesia/cirujano/operación/medio asistencial/medio social, medio cultural, etc., interactúan en forma compleja y los resultados de dicha interacción no son absolutamente predecibles. Por lo tanto no es posible prever siempre el desenlace final en todas las circunstancias del complejo proceso al que está sometido el paciente durante la anestesia/operación.

La investigación en el campo de los accidentes de la aviación ha señalado que las actitudes individuales en el trabajo en equipo son factores importantes en la génesis o en la resolución de situaciones problemáticas. Se ha reconocido que cuando un subgrupo de un equipo difiere en las estrategias para abordar un problema y en los criterios para su manejo apropiado, el equipo tendrá poca probabilidad de funcionar adecuadamente. Actitudes y comportamientos relacionados con la coordinación, la comunicación, el liderazgo y la capacidad individual, constituyen elementos altamente predictivos del rendimiento de la tripulación de un avión. Algo similar debe ocurrir en toda tarea cuyo resultado final depende de la actividad coordinada de un grupo de personas actuando en un medio altamente tecnificado e influenciado por normas individuales, grupales e institucionales como es la medicina, actuando sobre un sistema mucho más complejo que un avión como es el ser humano.

Algunos cambios son rápidos (arritmias por intubación), y otros son más lentos (hipotensión como consecuencia de una anestesia regional central).

Otros son breves, y existen algunos muy prolongados. Pero, todo el sistema está sujeto a cambios constantes, instante a instante, lo que lo convierte en un sistema intrínsecamente inestable.

Las interacciones entre los elementos constituyentes de sistemas altamente complejos actúan como verdaderos sistemas «inductores del error» debido a su gran variabilidad intrínseca, la que favorece y promueve situaciones peligrosas debidas a fallas en la acción coordinada de alguno o de todos sus componentes. 

Toda persona que protagoniza la realización o la ejecución de un proceso complejo, dirige su esfuerzo, en primer lugar, a colocar bajo control el sistema (avión, paciente, máquina/s, anestesia/operación), y en segundo lugar, en mantenerlo bajo control mientras se desarrolla el acto en el cual está empeñado.

Desde el punto de vista eminentemente didáctico, el acto anestésico se puede comparar al proceso que se sigue durante la navegación.

Tanto el navegante como el anestesiólogo conocen el punto de partida (el anestesiólogo con menor seguridad que el navegante). Ambos conocen también el lugar de destino y tratarán de recorrer el trayecto con el menor número de problemas e inconvenientes.

Durante la navegación, el navegante va calculando la posición actual del navío, buscando y ajustando el rumbo al mejor recorrido para llegar a destino en las condiciones más favorables. El anestesiólogo también debe reconocer, instante a instante, cuál es la real «posición» del proceso que se está desarrollando en el paciente, y ajustar su curso futuro buscando alcanzar el mejor desenlace o resultado de su gestión.

Este proceso de corregir el rumbo es repetido tantas veces como sea necesario, hasta que el destino buscado (el objetivo deseado) pueda ser alcanzado (aunque no siempre lo sea).

Es obvio que para controlar todo el proceso el operador debe evaluar los cambios que se producen en cada uno de los factores que integran el sistema. Y también resulta obvio que sólo podrá hacerlo en una forma adecuada, si dispone de los aparatos de «navegación» necesarios, si sabe emplearlos en forma apropiada, y si conoce, además, el mar por el cual transita.

Pero en la realidad, el conocimiento del mar que recorre es muy incompleto. Es la situación cotidiana de la medicina toda, y por lo tanto de la anestesiología también.

El hecho es que los profesionales de la medicina competimos con sistemas biológicos y funcionales complejos, los que sólo comprendemos en forma incompleta. Tratamos de subsanar nuestra incertidumbre con tecnología cada vez más precisa y sofisticada. Sin embargo, a pesar de que tecnología y conocimiento se complementan, no se suplantan recíprocamente. Ambas están dirigidas a colocar bajo control el sistema (el barco, el paciente) y mantenerlo controlado por todo el tiempo que dure el proceso (la navegación, la anestesia/operación). Pero será el navegante quien mediante su decisión tratará de dominar la marcha del proceso.

El trasfondo del asunto es que en el acto de intentar dominar la marcha de todo el proceso, el anestesiólogo, al igual que cualquier mortal, no puede desvincularse de cierto ingrediente estadístico, de ciertas situaciones latentes (es decir, incluidas en el sistema sin manifestarse aún) que impiden precisar, en forma terminante, que un cambio prescrito y/o esperado producirá, invariablemente, un efecto determinado.

Ello quiere significar simplemente que la determinación del riesgo no rige para todos y cada uno de los casos enfrentados aparentemente con los mismos hechos, sino para un cierto porcentaje de ellos, y que el resultado colectivo (la llamada probabilidad de que un hecho se produzca como consecuencia de las expectativas derivadas de la acción emprendida) depende de diferentes acciones individuales, en gran medida independientes entre sí.

Los conocimientos médicos actuales han permitido ofrecer el tratamiento quirúrgico a poblaciones de gran riesgo (actualmente se intervienen quirúrgicamente pacientes de edad muy avanzada, se realizan operaciones cada vez más agresivas y prolongadas, pacientes que antes nadie se hubiera atrevido a operar) pero la proporción de muertes anestésicas se ha mantenido en general entre el 1 y 2 pacientes por cada 10.000 anestesias.

Una paciente con prolapso de la válvula mitral (una afección cardíaca benigna) presentó 2 paros cardíacos: uno, luego de la punción de la piel de la región lumbar con una aguja de pequeño calibre (N° 25) para practicar un habón dérmico con el objeto de realizar un bloqueo espinal, y el segundo, tras la punción de la región de la muñeca con otra aguja calibre 25, para extraer sangre de la arteria radial. Los autores que describieron el caso, consideraron que los 2 paros cardíacos fueron de naturaleza psicógena. Existen casos de paros cardíacos inesperados producidos en una situación de estrés como consecuencia del desajuste entre el sistema nervioso simpático o parasimpático. Así por ejemplo, el predominio del sistema vagal sobre el sistema simpático (vagotonía) ha sido responsabilizado de paros cardíacos de naturaleza emocional ocurridos durante procedimientos odontológicos.

El paro cardíaco por shock anafiláctico producido como consecuencia de una idiosincrasia por hipersensibilidad cruzada a una droga a la cual el paciente no había sido expuesto previamente, sería otro ejemplo de la imposibilidad de prever la totalidad de casos que pueden desembocar en tan grave complicación .

Lo mismo sucede con reacciones farmacológicas inesperadas de naturaleza genética (la muerte por hipertermia maligna ), o los paros cardíacos por reacciones farmacológicas aún desconocidas al momento de aparecer la complicación como ocurrió con la administración de Succinilcolina en pacientes con lesiones medulares agudas durante la guerra de Corea).

CONCLUSION

Por todo lo expuesto, debemos concluir que con los conocimientos médicos actuales no pueden evitarse en todos los casos el riesgo de complicaciones anestésicas, incluyendo entre ellas la muerte anestésica.

Existe un piso de accidentes por debajo del cual es casi imposible bajar.

En cualquier aspecto de su actividad, el anestesiólogo hace algo al paciente en forma personal, activa y continua (instante a instante, sin intervalo). Y en cualquiera de sus fases, puede ocurrir un evento inesperado, generalmente detectable y rápidamente corregible. Pero otras veces, el fenómeno es difícil de interpretar y por lo tanto no puede ser garantizada una intervención exitosa para controlar los eslabones de la cadena que lo pusieron en marcha. En estas condiciones todo resultado desfavorable puede fácilmente ser atribuido a la anestesia y/o la cirugía .

Pero independientemente de que el anestesiólogo, por ser el eslabón esencial del proceso de administración de la anestesia, tiene una participación substancial en la aparición de las complicaciones que pueden estar vinculadas con su actividad profesional ¿hasta qué punto esta situación lo convierte en responsable del daño que se le ocasiona al paciente?

Podemos adelantar que existen causas ajenas al control del anestesiólogo y que superan sus posibilidades de accionar diligente, formando el grupo de factores que reciben el nombre de errores latentes por estar ocultos en la compleja situación generadora del accidente anestésico.

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Material Publicado el 02 de Diciembre del 2004